藥物治療慢性心力衰竭的研究新進展

翟東釧

【摘要】 近年來， 隨著科學技術與醫學技術的不斷進步， 臨床針對慢性心力衰竭的研究得以進一步深入， 藥物治療方案已經從傳統的擴血管藥物、強心劑以及利尿劑等逐步過渡到以神經激素抑制療法作為核心的方案， 治療的目的已經不再局限于臨床癥狀的改善， 而是更為重視心肌重構機制， 從而有效防止、延緩患者心肌重構的進一步發展， 改善患者死亡率、住院率。鑒于此， 本研究主要針對慢性心力衰竭的新型藥物進行了全面的綜述， 旨在為臨床治療提供相應的理論參考。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭;治療;藥物

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.113

所謂慢性心力衰竭， 指的是各種心血管疾病逐漸發展到后期的臨床癥狀表現， 臨床較為常見的病因主要包含缺血性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎以及高血壓等。近年來， 隨著我國老齡化的持續加速， 心血管疾病的發病率呈現出不斷增長的趨勢， 這就導致慢性心力衰竭患者的數量不斷增長， 如何治療慢性心力衰竭患者就成為臨床研究的重點。因此， 為全面改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀與生活質量， 廣大專家學者針對疾病的發病機制、治療藥物進行了更為深入的研究， 臨床治療慢性心力衰竭也得到了一定的突破[1]。

1 伊伐布雷定

由于慢性心力衰竭患者的心率不宜過快， 因此如何降低心肌氧耗、減慢心率就成為治療的關鍵所在。作為選擇性非常高的抑制劑， 伊伐布雷定能夠針對竇房結的電活動進行全面的抑制， 同時不存在β受體阻滯劑引發降低血壓的作用， 基于減慢心率的作用來改善心肌耗氧癥狀。由于大部分慢性心力衰竭患者存在合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘或者其他β受體阻滯劑禁忌證， 使得傳統的β受體阻滯劑受到嚴重的制約。然而， 伊伐布雷定則能夠基于劑量依賴性， 改善患者運動心率、靜息等現象， 能夠應用于合并呼吸系統疾病的慢性心力衰竭患者， 同時不會對患者呼吸、血壓造成影響。王學海等[1]的研究中提出， 伊伐布雷定能夠有效改善6 min步行距離、心功能， 可以發揮改善心室重構的作用， 患者預后情況較為理想。唐耀能等[2]提出， 針對慢性心力衰竭患者， 在對癥治療的同時， 輔以伊伐布雷定能夠發揮協同作用， 使得慢性心力衰竭患者的住院率、死亡率得以有效改善。

2 利尿劑

利尿劑作為充血性心力衰竭（CHF）的治療基礎藥物在控制和消除液體潴留、緩解心力衰竭癥狀方面效果顯著[3]。張英等[4]在《托拉塞米與呋塞米治療慢性心力衰竭有效性與安全性的Meta分析》一文中全面對比了呋塞米與托拉塞米的臨床療效， 提示托拉塞米治療慢性心力衰竭的效果更為顯著， 患者24 h尿量、左心射血分數（LVEF）、B型腦鈉肽均顯著優于呋塞米， 同時托拉塞米對患者鉀離子水平的影響更小， 不會引發嚴重的不良反應。托伐普坦作為一種新型的非肽類、選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑， 其相較于傳統利尿劑來說， 不會引發腎功能惡化、低鈉、低鉀等癥狀， 同時治療心力衰竭合并低鈉血癥患者的效果更為理想。李永超等[5]在《托伐普坦治療心力衰竭的癥狀改善作用及對心腎功能的影響》一文中全面分析了托伐普坦治療慢性心力衰竭的臨床效果， 通過全面對比呋塞米， 托伐普坦在左室舒張末內徑（LVEDD）、心臟彩色多普勒超聲指標二尖瓣舒張早期血流速度峰值（E）/二尖瓣舒張晚期血流速度峰值（A）比值以及LVEF等方面的改善效果均顯著優于呋塞米， 同時心功能美國紐約心臟病學會（NYHA）Ⅱ級的效果也更為理想， 充分證明托伐普坦治療心力衰竭具有理想的臨床價值。

3 醛固酮受體拮抗劑

醛固酮會引發水鈉潴留、心肌纖維化等癥狀， 慢性心力衰竭患者血漿當中的醛固酮水平顯著增高， 通過醛固酮受體拮抗劑能夠全面緩解心律失常、神經內分泌過度激活以及心肌纖維化等癥狀。長時間使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）會引發醛固酮逃逸情況， 則就需要輔以醛固酮受體拮抗劑， 有效抑制醛固酮對患者機體造成的損害， 當前臨床常用的醛固酮受體拮抗劑主要為依普利酮、螺內酯。劉正華[6]通過研究后提出， 針對慢性心力衰竭患者， 在對癥治療的同時， 輔以螺內酯， 患者LVEF、1個月總有效率均得以全面改善， 同時血清腦鈉肽水平也得以顯著降低。此外， 血清半乳糖凝集素-3在心功能Ⅲ、Ⅳ級患者當中的水平要顯著高于Ⅱ級， 給予心力衰竭標準治療的慢性心力患者， 其血清半乳糖凝集素-3水平得以顯著降低， 未給予螺內酯治療的患者， 其血清半乳糖凝集素-3水平則沒有明顯的變化。劉勝君[7]提出， 在針對慢性心力衰竭患者進行常規抗心力衰竭治療的同時， 輔以依普利酮， 患者的白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥細胞因子水平得以顯著降低， 并且在進行為期1年的治療之后， 心功能改善情況極為顯著。

4 強心藥物

洋地黃為正性肌力藥物， 兼具正性肌力和負性傳導作用， 可直接抑制Na+-K+-ATP酶， 提高細胞內Na+和Ca2+水平， 同時還可提高副交感神經活性、降低交感神經和RASS活性， 減少腎小管對Na+的沖吸收[8]。王海平等[9]在《地高辛片聯合益氣復脈治療慢性心力衰竭的療效觀察》一文中全面肯定了地高辛的臨床價值， 通過地高辛片聯合益氣復脈， 能夠在有效提升臨床療效的同時， 縮短患者的平均住院時間， 進一步證明了洋地黃治療心力衰竭的臨床效果。左西孟旦為新型的強心藥物， 是一種鈣增敏劑， 其能增強心肌收縮力、發揮正性肌力作用， 且不增加心肌能耗， 并能激活鉀離子通道促進血管擴張， 從而改善心力衰竭患者血流動力學。付文科等[10]全面對比了左西孟旦與常規藥物治療心力衰竭的臨床效果， 最終結果顯示左西孟旦治療后， 患者左心室射血分數升高， N末端鈉尿肽前體水平降低， 進一步肯定了左西孟旦的療效與安全性。作為一種新興的磷酸二酯酶抑制劑， 米力農不僅能夠有效改善患者肌肉、腎臟的供血情況， 同時能夠有效降低其心臟承受的負荷。苗偉等[11]提出， 米力農可以有效改善慢性心力衰竭心功能， 全面降低TNF-α、IL-6水平。

5 基因療法

現階段， 針對心力衰竭基因治療的研究靶點主要集中在以下幾點：肝細胞聚集與單基因缺陷引發的心肌肥厚、血管緊張素水平、細胞存活、舒張功能、鈣離子符合、腎上腺素能受體調節等。隨著相關研究的持續深入， 基因治療越來越受到臨床的認可， 相應的治療主要集中在直接或者通過腎上腺素能系統和環磷酸腺苷引發肌球蛋白收縮的功能障礙性鈣循環的優化方面。文治勇等[12]在研究中系統分析國內外的基因治療方案， 探討了已經實現臨床試驗的3個項目， 即基質細胞衍生因子1（SDF-1）內源性心肌修復與催化環AMP引發的腺苷酰環化酶6型（AC6）;靶向肌質/內質網鈣ATP酶（SERCA2a）的基因治療， 其主要是針對肌質網與細胞質當中的鈣移動進行有效的控制。

綜上所述， 藥物治療方案在慢性心力衰竭治療方面仍舊是主要的研究方向。在科學技術與醫學技術的推動下， 藥物治療慢性心力衰竭方面獲得了較大的發展， 然而在臨床實踐過程中面臨的問題往往較為復雜， 在實際治療進程中， 除了需要依據指南要求進行科學用藥的同時， 還應當充分結合患者實際情況來給予針對性的治療方案， 進一步降低患者再住院率、病死率。相信隨著相關研究的持續深入， 慢性心力衰竭患者能夠從藥物治療方案獲得更為理想的臨床受益。

參考文獻

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[收稿日期：2018-07-20]