單孔電視輔助胸腔鏡手術診治肺部小結節

趙海華

108例行單孔電視輔助胸腔鏡手術診療的孤立性肺部小結節患者的臨床資料。結果 108例患者， 肺部結節直徑1～3 cm， 平均直徑（1.5±0.9） cm。術中快速冰凍病理診斷為惡性病變35例（32.4%）;73例（67.6%）術中快速冰凍病理診斷為良性病變， 行病灶局部切除。患者手術均順利。手術時間20～80 min， 平均手術時間（45.7±25.9）min。術中出血量20～400 ml， 平均術中出血量（13.80±70.5）ml。本組患者術后均獲得明確病理診斷， 其中惡性腫瘤38例（35.2%）， 良性病變70例（64.8%）。結論 肺部小結節影像學診斷難度較大， 單孔電視輔助胸腔鏡手術診療肺部小結節， 可以有效的提高診斷的準確率， 減少患者延誤治療， 并且創傷小， 具有重要的臨床意義。

【關鍵詞】 電視輔助胸腔鏡;肺部小結節;肺癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.011

孤立性肺部結節是指肺實質內的圓形或橢圓形致密影， 通常直徑3 cm， 多數不伴有縱隔淋巴結腫大、肺炎、肺不張、胸腔積液等其他病變[1]。如何提高患者早期診斷， 并及時清除患者病灶是延長患者生存期的關鍵。傳統的開胸手術治療孤立性肺部小結節的缺點是創傷大， 患者術后恢復慢， 高齡患者難以承受手術等[2]。單孔電視輔助胸腔鏡手術的臨床應用為該病提供了新的治愈途徑， 為進一步明確單孔胸腔鏡手術臨床療效進行評估， 對本院108例孤立性肺部小結節患者進行總結。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2018年7月本中心收治的108例孤立性肺部小結節患者的臨床資料。其中男77例， 女31例;年齡25～78歲， 平均年齡（57.8±16.7）歲。結節直徑≤3 cm， 患者均無阻塞性肺炎、無肺不張、無胸腔積液、無縱隔淋巴結腫大等其他病變， 術前均行纖維支氣管鏡檢查， 其纖維支氣管鏡檢查及痰細胞學檢查均為陰性， 術前不能確診。

1. 2 方法 患者均單孔電視輔助胸腔鏡手術， 雙腔氣管插管麻醉， 健側單肺通氣， 選擇手術切口于第4或第5肋間腋中線， 長約 3 cm， 切開皮膚、皮下組織、肌肉、胸膜進入胸腔， 放置切口保護套， 沿切口頂端置入 30°觀察鏡， 電凝或超聲刀分離胸腔內粘連， 無齒卵圓鉗探查胸腔， 腔鏡用直線切割縫合器距結節邊緣 1～2 cm 完整切除肺部小結節， 術中行冰凍病理檢查， 如果為良性病變或肺轉移瘤， 手術到此結束; 如確診為原發性肺癌， 行肺癌根治術[1， 3]。

1. 3 觀察指標 ①術中出血量：由于是胸腔鏡手術， 主要指吸引器的血量。②手術時間：開皮開始到手術縫合結束。③腫瘤大小：術前胸部CT測量的結果。④術后拔管時間：手術當天到拔除胸腔引流時間。

2 結果

108例患者， 肺部結節直徑1～3 cm， 平均直徑（1.5±0.9） cm。術中快速冰凍病理診斷為惡性病變35例（32.4%）， 其中15例（13.9%）行全胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃術， 4例（3.7%）轉移癌行病灶局部切除， 16例（14.8%）原發性肺癌因高齡、肺功能差單純行楔形切除;73例（67.6%）術中快速冰凍病理診斷為良性病變， 行病灶局部切除。患者手術均順利。手術時間20～80 min， 平均手術時間（45.7±25.9）min。

術中出血量20～400 ml， 平均術中出血量（13.80±70.5）ml。術后發生胸腔積液3例， 肺部感染10例， 均經相應處理后好轉， 無嚴重術后并發癥及圍手術期死亡。本組患者術后均獲得明確病理診斷， 其中惡性腫瘤38例（35.2%）， 良性病變70例（64.8%）。術后拔管時間2～14 d， 平均術后拔管時間（4.5±0.9）d。

3 討論

隨著目前醫療儀器設備的不斷更新， 孤立性肺結節的診斷率也隨著明顯提高[4]。但是對于肺結節的性質鑒別， 目前的無創的影像學檢查仍然存在其局限性[2， 5]。影像學檢查如胸部CT是肺部小結節最常規的檢查手段。胸部CT判斷肺部結節的影像學特征如形狀、大小、邊緣、密度、有無鈣化和空洞， 結合患者年齡和病史判斷其良惡性。良性結節CT上邊緣光整整齊， 清晰， 有時可見長毛刺征;惡性結節CT上可見毛玻璃狀、分葉或切跡、短毛刺征、典型胸膜凹陷征及強化征等表現。但是其檢查的準確度尚存較大的差異[6]。隨著社會注意現代化的發展， 社會的空氣污染加重， 肺癌的發生率越來越高[7-9]。而肺部結節一部分為肺癌， 如何將這部分患者準確的診斷出來， 而不延誤治療， 單孔胸腔鏡為治療肺結節提供了一個新的選擇[10]。

單孔胸腔鏡手術行肺葉切除術自 2011 年 Gonzales-Rivas 報道后， 其臨床應用迅速推廣[11]。單孔電視輔助胸腔鏡的優點：①創傷小， 和傳統開刀手術相比， 傳統開刀手術切口約20 cm左右， 而單孔胸腔鏡手術只需一個2～3 cm左右的小切口即可[12];②美觀程度：傳統手術切開難看， 瘢痕明顯， 而單孔胸腔鏡手術切口較小[13];③手術時間， 和傳統開刀手術相比， 手術時間短[14];④出血量， 單孔胸腔鏡與開刀手術手術創傷小術中出血和術后滲血少[15]。

本中心經驗分享：在學習單孔胸腔鏡技術時， 最好能夠遵循“先易后難、先多孔后單孔”的過程， 由于單孔胸腔鏡手術在一定程度上增加了手術難度， 可以先完成操作相對簡單的手術， 如孤立肺結節切除術， 肺大皰切除術等相對簡單， 再完成操作比較繁瑣的術式;能夠在傳統腔鏡操作熟練的基礎上， 再行單孔手術。

綜上所述， 肺部小結節影像學診斷難度較大， 單孔電視輔助胸腔鏡手術診療肺部小結節， 可以有效的提高診斷的準確率， 減少患者延誤治療， 并且創傷小， 具有重要的臨床意義。

參考文獻

[1] 葉敬霆， 孫超， 陸世春， 等. 電視胸腔鏡手術在肺結節診治中的研究進展. 中華胸部外科電子雜志， 2018， 5（2）：118-123.

[2] 韋春暉. 孤立性肺結節診斷和治療新進展. 當代醫學， 2018， 24（5）：181-183.

[3] 張勇， 張廣健， 張勇， 等. 單孔胸腔鏡在孤立性肺結節診治中的臨床應用. 現代腫瘤醫學， 2015， 23（21）：3117-3119.

[4] 吳光耀， 伍建林. 基于CT的計算機輔助檢測與診斷肺結節技術研究進展. 中國醫學影像技術， 2018， 34（7）：1114-1117.

[5] 劉海洋， 程相松， 安云霞， 等. 惡性孤立性肺結節的危險因素分析. 河南醫學研究， 2018， 27（7）：1173-1176.

[6] 錢國偉. 孤立性肺結節經CT檢查（平掃征象）診斷效果. 中外醫療， 2017， 36（36）：185-186， 189.

[7] 俞炳根， 王群， 孫恒， 等. 縣級醫院肺結節篩查回顧性經驗分析. 上海醫藥， 2018， 39（7）：16-18， 23.

[8] 杜佳， 何美， 邱惠， 等. 2012～2017年重慶城市居民肺癌篩查結果分析. 中國腫瘤， 2018， 27（5）：328-332.

[9] Yip R， Yankelevitz DF， Hu M， 等. 國家肺癌篩檢研究中非實性肺結節導致的肺癌死亡率. 國際醫學放射學雜志， 2017， 40（1）：89.

[10] 蔡磊， 劉金石， 趙宏光， 等. 單孔胸腔鏡肺葉切除術111例. 浙江醫學， 2018， 40（9）：959-961.

[11] 熊焱正， 劉建， 陳劍， 等. 單孔胸腔鏡在肺部疾病中的臨床應用. 安徽醫藥， 2017， 21（6）：1054-1057.

[12] 許堅. 傳統開胸與單孔電視胸腔鏡手術治療創傷性血氣胸患者的療效. 浙江創傷外科， 2018， 23（3）：486-487.

[13] 周靜， 孫仲濤， 陳曉. 單孔胸腔鏡手術與傳統胸腔鏡手術在自發性氣胸治療中的療效觀察. 中華全科醫學， 2018， 16（8）：1279-1282.

[14] 胡一淼， 吳君旭. 單孔胸腔鏡手術治療肺癌的研究進展. 中國微創外科雜志， 2018， 18（7）：639-642， 646.

[15] 張瑛， 白舒， 丁國強， 等. 雙側單孔電視胸腔鏡手術治療左側氣胸雙側肺大皰一例. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2010， 3（4）：366-367.

[收稿日期：2018-08-20]