剖宮產術后再次妊娠陰道試產151例臨床分析

楊玉俠 王小新 張誠燕 鄒麗穎

[摘要] 目的 探討影響剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率的因素。 方法 選取首都醫科大學附屬北京婦產醫院2016年1月～2017年6月期間，符合陰道試產條件，并自愿陰道試產的151例剖宮產術后再次妊娠孕婦為研究對象。按分娩結局分成剖宮產術后陰道試產（TOLAC）成功組和失敗組，比較分析兩組孕婦的一般情況及母兒預后。 結果 151例TOLAC孕婦中，成功分娩125例（成功組），失敗后中轉剖宮產26例（失敗組），成功率為82.78%，子宮破裂1例，子宮破裂率為0.66%。兩組孕婦的一般情況比較：孕前體重指數（BMI）、分娩前BMI、孕次、產次、子宮下段厚度、前次剖宮產距本次分娩間隔差異均無統計學意義（P > 0.05）;TOLAC成功組分娩年齡高于失敗組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。剔除早產病例后，孕足月TOLAC成功組分娩年齡與失敗組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。成功組引產率明顯低于失敗組（P < 0.01）。兩組孕婦產后2 h出血量、新生兒體重比較差異無統計學意義（P > 0.05）;成功組新生兒1 min Apgar評分高于失敗組（P < 0.05）。 結論 TOLAC是否成功，與孕婦的年齡、孕次、產次、孕前BMI、分娩前BMI、分娩前子宮下段厚度、前次剖宮產距本次分娩間隔等均無關，而不能自然臨產、引產干預可能與分娩成功率下降有關。

[關鍵詞] 剖宮產術后再次妊娠;陰道試產;分娩結局;影響因素

[中圖分類號] R719? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0075-05

[Abstract] Objective To explore the factors influencing the success rate of vaginal delivery after cesarean section. Methods One hundred and fifty-one pregnant women after cesarean section and voluntary vaginal delivery， who did their prenatal care in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University from January 2016 to June 2017， were involved. They were divided into the success group and the failure group according to the outcome of trial of labor after cesarean （TOLAC）. The general situation and prognosis of two groups were compared and analyzed. Results In 151 cases of TOLAC， 125 cases were successfully delivered （success group） and 26 cases were transferred to cesarean section after failure （failure group）. The success rate was 82.78%. There was 1 uterine rupture and the uterine rupture rate was 0.66%. There was no significant difference in the pre-pregnancy body mass index （BMI）， ante partum BMI， the gravidity， the parity， thickness of the lower uterine segment and the interval time of the previous cesarean section between two groups （P > 0.05）. The age of success group was highly significantly higher than that of failure group （P < 0.01）. After removing preterm birth cases， there was no statistically significant difference in the age between two groups （P > 0.05）. The induction rate of success group was lower than that of failure group （P < 0.01）. There was no significant difference in postpartum 2 h blood loss and neonatal body weight between the two groups （P > 0.05）. The 1 min Apgar score of the success group was significantly higher than that of the failure group （P < 0.05）. Conclusion Age， the gravidity， the parity， pre-pregnancy BMI， ante partum BMI， thickness of lower uterine segment before delivery and the interval time of previous cesarean section do not affect the outcome of TOLAC. The inability to spontaneous labor and the intervention of induced labor may be related to the decrease of the success rate of vaginal delivery.

[Key words] Pregnancy after cesarean section; Trial of labor after cesarean; Delivery outcome; Influencing factor

20世紀末21世紀初，我國剖宮產率呈現居高不下的發展態勢，高剖宮產率使得母嬰并發癥的發生率及死亡率明顯增加。近年來，隨著“單獨二孩”及“全面二孩”政策的逐步實施，剖宮產術后再次妊娠成為產科常見情況，而有關其分娩方式的研究亦成為臨床研究的熱點和重點[1]。鑒于剖宮產術后再次妊娠有發生子宮破裂的危險，臨床上對于剖宮產術后再次妊娠多采取選擇性再次剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS）的分娩方式。但近年來研究顯示ERCS給母體帶來更多的不適和并發癥[2]。而剖宮產術后再次妊娠經陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC）具有一定的安全性[3]，但是，一旦TOLAC失敗行急診剖宮產則發生子宮破裂、感染及新生兒預后不良的風險較ERCS增高[4]。因此，為規范TOLAC的管理，提高TOLAC的安全性，2016年中華醫學會婦產科學分會產科學組在參照國外指南及研究數據的基礎上，制訂了《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》[5]。我國共識的參考依據多來源于國外的研究結果，本研究通過對151例在首都醫科大學附屬北京婦產醫院（以下簡稱“我院”）進行TOLAC的孕婦的臨床資料及分娩結局的回顧性分析，研究TOLAC成功及失敗的影響因素，為提高TOLAC成功率和安全性提供國內的研究證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年6月在我院定期產前檢查，并有陰道試產意愿的剖宮產術后再次妊娠孕婦為研究對象，經篩選后符合入組條件的孕婦共151例。本研究入選孕婦年齡24～42歲，孕齡34～41周，孕次2～7次，產次2～3次，本次妊娠距上次剖宮產時間2～21年，孕36～38周B超提示子宮下段連續性良好，檢測子宮下段前壁瘢痕厚度1.1～4.1 mm。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組條件

入組條件參照《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》[5]的適應證：①孕婦及家屬有陰道分娩的意愿;②既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，且前次剖宮產手術順利，切口無延裂，無晚期產后出血、產后感染等;③除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕;④胎兒為頭位;⑤2次分娩間隔≥18個月;⑥B超提示子宮前壁下段肌層連續;⑦估計胎兒體重< 4000 g。我院具備搶救TOLAC并發癥的條件和相應的應急預案。

1.3 研究方法

151例入組孕婦均簽署知情同意書，并制訂相應的應急預案，產程中全程心電監護、胎心監護，并嚴密觀察產程進展，做好手術應急準備，如果發現胎兒窘迫、產程異常、子宮非正常出血和/或下腹痛、子宮破裂等征象立即急診剖宮產[6]。所有入組孕婦按分娩結果分為TOLAC成功組和TOLAC失敗組。比較兩組孕婦的年齡、孕次、產次、孕前體重指數（BMI）、分娩前BMI、距前次剖宮產手術間隔時間、孕36～38周子宮下段肌層厚度、是否引產、產后2 h出血量、新生兒體重、新生兒1min Apgar評分等指標的差異，并分析TOLAC失敗急診剖宮產的原因。

1.4 統計學方法

使用SPSS 18.0統計軟件包進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗，均采用雙側檢驗。以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TOLAC成功組與失敗組孕婦基本情況比較

TOLAC成功組與失敗組孕婦孕次、產次、孕前BMI、分娩前BMI、前次剖宮產時間間隔、子宮下段厚度比較差異均無統計學意義（P > 0.05）;成功組孕婦年齡高于失敗組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 TOLAC成功組與失敗組分娩結局及新生兒情況比較

共151例TOLAC孕婦，成功分娩125例（成功組），成功率為82.78%，失敗組26例，其中子宮破裂1例，子宮破裂率為0.66%，子宮破裂孕婦及時中轉剖宮產，母兒均無并發癥的發生。

成功組孕婦引產率明顯低于失敗組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）;成功組分娩孕周明顯少于失敗組，差異有統計學意義（P < 0.05）;成功組新生兒1 min Apgar評分高于失敗組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組產后2 h出血量、新生兒體重比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 足月妊娠TOLAC成功組與失敗組孕婦基本情況及分娩情況比較

剔除早產病例后，成功組余107例，失敗組余23例，兩組孕婦年齡、孕次、產次、孕前BMI、分娩前BMI、子宮下段厚度、前次剖宮產時間間隔、產后2 h出血量、新生兒出生體重等指標比較差異均無統計學意義（P > 0.05）;成功組孕婦引產率明顯低于失敗組，分娩孕齡明顯小于失敗組，新生兒1 min Apgar評分明顯高于失敗組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3～4。

2.4 TOLAC失敗急診剖宮產原因

151例TOLAC中有26例試產失敗急診剖宮產，其中胎兒窘迫9例，產程延長6例，相對頭盆不稱4例，引產失敗、先兆子宮破裂各2例，宮內感染、胎盤早剝、子宮破裂各1例。子宮破裂產婦36歲，2011年因產程延長中轉剖宮產史1次，本次孕40周，自然臨產，子宮下段厚度2.2 mm，分娩前BMI 27.26 kg/m2，宮口開大3.0 cm時出現胎心監護異常（中度變異減速），伴陰道出血，急診剖宮產，5 min內娩出胎兒，術中發現原子宮切口全層裂開，術中出血800 mL，新生兒體重3585 g，Apgar評分1 min 6分，5 min 8分，10 min 10分，經積極搶救母兒未發生不良結局。