海口市10年間巨大兒發生率、剖宮產率和孕婦要求剖宮產率的變化及剖宮產指征分布

海南省海口市婦幼保健院婦產科(570102) 林 曼 許 莉 王秀妹 張 燕 盧秀英 孫明霞

【提 要】 目的 探討10年間海口市巨大兒發生率和剖宮產率、孕婦要求剖宮產率的年代變化趨勢以及主要剖宮產指征的分布情況。方法 回顧性收集2008年1月至2017年12月在海南省海口市婦幼保健院住院分娩的單活胎足月孕婦作為研究對象，采用趨勢卡方檢驗分析巨大兒發生率、剖宮產率和孕婦要求剖宮產率的時間變化趨勢，采用描述性分析方法分析剖宮產第一指征分布。結果 近10年巨大兒的總體發生率為7.9%，剖宮產率為44.5%，孕婦要求剖宮產率為18.0%。近10年間巨大兒的發生率呈逐年上升趨勢、孕剖宮產率總體呈下降趨勢、孕婦要求剖宮產率呈上升趨勢(P均<0.001)。2008-2017年各年度孕婦隨著孕前BMI的上升，巨大兒發生率、剖宮產率和孕婦要求剖宮產率均呈明顯上升趨勢(P均<0.05)。剖宮產第一指征的構成依次為：孕婦要求(40.0%)、難產(19.2%)、妊娠并發癥(13.9%)、妊娠合并癥(11.0%)和胎兒窘迫(6.9%)。孕婦要求剖宮產占比和妊娠并發癥占比呈逐年上升趨勢，妊娠合并癥占比呈逐年下降趨勢，難產占比相對平穩未顯示出明顯的時間趨勢。結論 巨大兒的發生率逐年上升，控制孕婦要求剖宮產率可能是有效降低剖宮產率的突破口和關鍵點。

巨大兒是產科常見的并發癥之一[1]。隨著社會經濟的發展和物質水平的提高，巨大兒在全球的發生率不斷上升，目前西方發達國家巨大兒的發生率約為20%[2]，中國巨大兒的發生率約7.8%[3]。剖宮產是產科應對難產和部分高危妊娠的重要方法，合理應用剖宮產可以保護母嬰健康[4]。世界衛生組織(WHO)推薦的人群剖宮產率應該控制在10%～15%[5]，然而近20年來多數國家的剖宮產率持續上升，遠超WHO建議的水平，我國的剖宮產率從1990年的20%[6]，上升至2008年的46.5%[7]，2014年更高達54.5%[8]，而其中無剖宮產指征者約占12%。剖宮產的過度使用已不僅僅是醫學問題，更是社會問題和公共衛生問題。有研究顯示[9]，剖宮產率的增加與巨大兒的發生率有密切關系。國外研究提示[10]，孕婦要求剖宮產占全部剖宮產的比例呈上升趨勢，是導致剖宮產率上升的原因之一。本研究對2008-2017年10年間海口市婦幼保健院巨大兒發生率、剖宮產率、孕婦要求剖宮產率進行統計，并分析主要剖宮產指征的分布情況，為制定有效降低巨大兒發生率和剖宮產率的相關措施提供數據基礎。

對象與方法

1.研究對象

回顧性收集2008年1月至2017年12月在海南省海口市婦幼保健院住院分娩的單活胎足月的85583例孕婦作為研究對象。納入標準：①在本院建冊并進行規律產前檢查孕婦；②足月分娩、單活胎孕婦；③全部研究對象均知情同意。排除標準：孕期及產后42d檢查等臨床資料不完整者。

2.研究方法

(1)資料收集 收集孕婦的分娩年齡，初次孕檢時身高、體質量、文化程度、職業、產次、分娩方式(陰道自然分娩、剖宮產、臀助產、臀牽引、產鉗、其他或不詳等)、剖宮產指征(①難產，包括巨大兒、胎位異常、產程異常、骨盆狹窄、頭盆不稱等；②胎兒窘迫；③妊娠并發癥，包括妊娠糖尿病、妊娠高血壓、妊娠貧血、過期妊娠、胎盤早剝、胎盤位置異常等；④妊娠合并癥，包括合并婦科腫瘤、內科疾病、外科疾病等；⑤孕婦要求；⑥其他，包括羊水過少、臍帶繞頸、瘢痕子宮、引產失敗等)。因一個病例可能有多個手術指征，故本研究僅統計第一指征。

(2)評價指標 巨大兒發生率=巨大兒人數/總分娩人數×100%；剖宮產率=剖宮產人數/總分娩人數×100%；孕婦要求剖宮產率=孕婦要求剖宮產人數/總分娩人數×100%；孕婦要求剖宮產占剖宮產比例=孕婦要求剖宮產人數/剖宮產人數×100%。巨大兒是指新生兒出生體質量≥4000g，剖宮產指經腹切開子宮娩出胎兒的手術，孕婦要求剖宮產是指沒有任何剖宮產指征時，足月(≥37周)單活胎孕婦要求實施的首次剖宮產術。

(3)研究分組 按照分娩年齡分為<25歲、25～29歲、30～35歲、≥36歲4組。按照孕前BMI(BMI=體質量/身高2)水平分為4組：即輕體質量(BMI<18.5kg/m2)、正常體質量(BMI：18.5～23.9kg/m2)、超重(BMI：24.0～27.9kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0kg/m2)。

3.統計學分析

結 果

1.一般情況

85583例孕婦的平均分娩年齡(28.1±1.4)歲，平均分娩孕周(39.2±1.5)周，平均身高(161.5±5.2)cm，孕前平均體質量(56.7±8.4)kg，孕前平均BMI(21.7±3.1)kg/m2。2008-2017年10年間高齡孕婦(>35歲的初產婦)、超重和肥胖孕婦呈逐年增加趨勢(P均<0.05)；而文化程度、孕周、產次等無明顯時間趨勢(P均>0.05)。

2.巨大兒發生率、剖宮產率及孕婦要求剖宮產率的變化趨勢

表1 巨大兒發生率、剖宮產率和孕婦要求剖宮產率的變化趨勢[n(%)]

圖1 巨大兒發生率、剖宮產率和孕婦要求剖宮產率的變化趨勢

3.不同孕前BMI孕婦巨大兒發生率、剖宮產率及孕婦要求剖宮產率的變化趨勢

2008-2017年各年度輕體質量、正常體質量、超重、肥胖各組孕婦隨著孕前BMI的上升，巨大兒發生率、剖宮產率和孕婦要求剖宮產率均呈明顯上升趨勢(P均<0.05)，尤其是超重或肥胖的孕婦巨大兒的發生率較高，傾向于行剖宮產和孕婦要求剖宮產。見表2～表4。

表2 2008-2017年不同孕前BMI組孕婦巨大兒發生率的變化趨勢[n(%)]

表3 2008-2017年不同孕前BMI組孕婦剖宮產率的變化趨勢[n(%)]

表4 2008-2017年不同孕前BMI組孕婦要求剖宮產率的變化趨勢[n(%)]

4.剖宮產指征的分布情況及變化趨勢

2008-2017年全部剖宮產孕婦中，剖宮產第一指征的構成依次為：孕婦要求(40.0%)、難產(19.2%)、妊娠并發癥(13.9%)、妊娠合并癥(11.0%)和胎兒窘迫(6.9%)。其中，孕婦要求剖宮產占比和妊娠并發癥占比呈逐年上升趨勢，妊娠合并癥占比呈逐年下降趨勢，難產占比相對平穩未顯示出明顯的時間趨勢，見表5。

表5 剖宮產第一指征的構成情況及變化趨勢[n(%)]

討 論

最近30年世界各國的剖宮產率均上升，中國剖宮產率的上升趨勢更為明顯。2010年WHO在亞洲9個國家開展的剖宮產率調查顯示，中國剖宮產率高達46%，居于亞洲國家首位[11]。基于2011年全國性調查數據顯示[8]，我國的剖宮產率還在不斷上升，平均剖宮產率高達54.5%。然而，已有研究顯示不斷增長的剖宮產率不能為母嬰健康帶來實質性的收益，反而由于過高的剖宮產率可能危害母嬰圍產期及遠期健康[12-13]。本研究結果顯示，2008-2009年剖宮產率呈上升趨勢，在2009年出現拐點后，剖宮產率呈下降趨勢，但總體剖宮產率仍高達44.5%。蘇秀娟等[14]對我國剖宮產率的變化分析發現，2000年至2009年我國剖宮產率呈持續上升趨勢；李潔等[4]對剖宮產率的變化趨勢分析顯示，2012年至2014年剖宮產率呈下降趨勢。本研究報道的剖宮產率的變化趨勢和水平與國內報道結果接近。

中國剖宮產率總體水平長期處于較高位，孕婦要求剖宮產率不斷攀升，已位居世界最高水平。1993-2010年18年間中國的孕婦要求剖宮產率上升了4l倍之多[15]，是造成我國剖宮產率長期處于高位的主要原因之一。本研究也顯示，2008-2017年全部剖宮產孕婦中，剖宮產第一指征的構成中孕婦要求剖宮產為第一位，占比40.0%。這提示孕婦在足月單胎、無醫學指征而要求實行的剖宮產時，臨床醫護人員尤其是助產士需要有足夠的耐心對其進行溝通、鼓勵和宣教，告知自然分娩對母嬰的好處以及剖宮產可能帶來的潛在危險等。控制孕婦要求剖宮產率保持在較低水平，從而控制剖宮產率的增加。

近年來，隨著社會經濟和人民物質生活水平的提高，孕期營養過剩問題日趨嚴重，隨之而來的是巨大兒的發生率升高，直接導致剖宮產率的上升。中華醫學會婦產科學分會產科學組發布《剖宮產手術的專家共識(2014)》中[16]，明確了實施剖宮產手術的15項指征，其中就包括了妊娠巨大兒。孕婦超重或肥胖、妊娠糖尿病等是導致巨大兒發生率增加的主要因素。本研究中亦發現，2008-2017年隨著孕婦孕前BMI的上升，巨大兒發生率呈明顯上升趨勢，尤其是超重或肥胖的孕婦巨大兒的發生率更高。巨大兒發生率的增加，孕前BMI的上升，使妊娠糖尿病的檢出率也呈明顯上升趨勢[17]，進一步導致剖宮產率的增加。本研究中，超重或肥胖的孕婦更傾向于行剖宮產和孕婦要求剖宮產。因此，建議在孕期加強營養管理，不應僅局限于妊娠期糖尿病患者的營養管理，針對孕前超重和肥胖的非糖尿病孕婦也應當加強孕期合理營養及合理體質量增長相關知識的宣教工作，從而有效降低巨大兒的發生率并減少剖宮產率。

綜上所述，巨大兒是產科重要并發癥之一，其發生率在逐年上升，直接導致剖宮產率的增加。孕期對所有孕婦尤其是孕前超重和肥胖孕婦給予營養宣教和合理增重建議，有利于減少巨大兒的發生率和剖宮產率。過度使用剖宮產不會給母嬰健康帶來益處，相反還可能存在危害，降低剖宮產率仍然是一項任重道遠的工作。從剖宮產指征的構成情況及變化趨勢分析，控制孕婦要求剖宮產率可能是有效降低剖宮產率的突破口和關鍵點。