時間目標管理在急性缺血性腦卒中患者急救中的應用效果

范海燕，施煒

缺血性腦卒中指腦供血動脈（如頸動脈、椎動脈）狹窄或閉塞引起腦供血不足導致的腦組織壞死［1］。目前，重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療缺血性腦卒中的主要措施［2］，但僅少部分患者能在溶栓治療時間窗內到達醫(yī)院，大部分患者到達醫(yī)院時已錯過最佳溶栓治療時機［3］。據統(tǒng)計數據顯示，我國缺血性腦卒中患者發(fā)病至溶栓時間、入院至溶栓時間（DNT）及檢查至溶栓時間均較發(fā)達國家延長［4］。《美國急性缺血性腦卒中早期管理指南》指出，急性缺血性腦卒中患者DNT以＜60 min為宜，故尋找高效救治模式以縮短DNT對改善急性缺血性腦卒中患者預后具有重要意義［5］。時間目標管理是近年來興起的一種有效管理模式，該模式針對各環(huán)節(jié)制定目標時間，旨在將接診至患者接受治療時間縮到最短。2017年6月，筆者所在醫(yī)院將時間目標管理應用于急性缺血性腦卒中患者急救過程中并取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年5月如皋市人民醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者88例作為對照組，另選取2017年6月—2018年6月收治的急性缺血性腦卒中患者88例作為觀察組，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中的急性缺血性腦卒中診斷標準，并經顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診。兩組患者性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）發(fā)病至入院時間＜3 h；（2）臨床資料完整。排除標準 （1）合并惡性腫瘤者；（2）合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者。

1.3 救治模式

1.3.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)救治模式，即醫(yī)院接診并迅速到達現場，評估病情，保持患者呼吸道通暢并開放靜脈通路，將患者安全轉運入院后進行常規(guī)評估、掛號、檢查、用藥、會診及治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上采用時間目標管理，具體如下。

1.3.2.1 院前準備階段 目標時間為10 min以內。到達目的地后，隨行護理人員、醫(yī)生即開始救護。（1）護理人員：30 s內完成吸氧操作，持續(xù)監(jiān)護1.5 min，并在1 min內完成微量血糖檢測，最后建立左下肢靜脈留置針，留取血常規(guī)、凝血四項檢驗標本，并連接2個三通，以上操作于4 min內完成。（2）醫(yī)生：2 min內記錄患者姓名、血壓、血糖等基本數據并電話通知醫(yī)院急診科，囑咐做好溶栓準備。另外，1 min內向患者及其家屬簡單進行溶栓知識宣教，以提高其治療依從性。協(xié)助護理人員在4 min內完成建立靜脈留置針、留取標本等操作。（3）急診科：接到隨行醫(yī)生電話后，溶栓治療醫(yī)生在1 min內到場等候，同時準備CT室檢查相關手續(xù)。護理人員準備床單位、阿司匹林、輸液泵1臺、注射泵2臺，于6 min內完成。

1.3.2.2 CT準備階段 目標時間為10 min以內。組建由1名神經內科醫(yī)生、1名急診醫(yī)生、1名高級護士、1名初級護士構成的卒中小組，負責院前交接患者、過床進入搶救室，于1 min內完成。（1）神經內科醫(yī)生：8 min內確認病史，完成查體及NIHSS評分。（2）急診醫(yī)生：8 min內開具CT檢查單、血常規(guī)及凝血四項化驗單，并蓋上溶栓專用章。（3）高級護士：4 min內檢查院前完成項目，補充未完成項目，并將血液標本送檢。4 min內完成CT檢查前轉運評估及轉運儀器、藥物等準備。（4）初級護士：5 min內完成氧氣與監(jiān)護儀的連接，3 min內完成床旁心電圖連接。

1.3.2.3 CT檢查階段 目標時間為10 min以內。（1）神經內科醫(yī)生：護送患者行CT檢查，告知患者家屬溶栓治療風險。（2）高級護士：負責護送患者行CT檢查，并記錄溶栓專用表相關信息。（3）初級護士：根據患者實際情況配置硝普鈉及胰島素，將微量泵跳幀至備用狀態(tài)。

1.3.2.4 溶栓準備階段 目標時間為20 min以內。（1）神經內科醫(yī)生：確定患者可以靜脈溶栓后，評估患者是否需要行降壓、降糖治療，患者血壓應控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血糖≤10 mmol/L。（2）急診醫(yī)生：持續(xù)監(jiān)測血壓。（3）高級護士：遵醫(yī)囑為患者靜脈滴注硝普鈉、胰島素，讓患者口服阿司匹林并配制rt-PA溶液。（4）初級護士：連接氧氣監(jiān)護儀，遵醫(yī)囑調節(jié)泵注速度，復測血糖。準備完畢后開始rt-PA靜脈溶栓治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 院前項目合格率 由隨行護理人員統(tǒng)計兩組患者院前項目合格例數，并計算合格率。合格標準：患者運送途中6 min以內完成除留取檢驗標本之外的其他項目。

1.4.2 院內項目合格率 由高級護士統(tǒng)計兩組患者院內項目合格例數，并計算合格率。急診準備合格標準：自急診科接聽隨行醫(yī)生電話至患者到院期間完成所有準備項目，無遺漏，無錯誤；CT準備合格標準：于10 min內完成所有準備項目，無遺漏，無錯誤。CT檢查合格標準：于10 min內完成所有準備項目，無遺漏，無錯誤。溶栓準備合格標準：于20 min內完成所有準備項目，無遺漏，無錯誤。

1.4.3 入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT由卒中小組以外的護理人員記錄兩組患者入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 院前項目合格率 觀察組患者院前項目合格率為92.0%（81/88），對照組患者為67.0%（59/88）。觀察組患者院前項目合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.400，P＜0.05）。

2.2 院內項目合格率 觀察組患者急診準備、CT準備、CT檢查、溶栓準備合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT觀察組患者入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組患者院內項目合格率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of qualified rate of in-hospital examination items between the two groups

表3 兩組患者入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT比較（x± s，min）Table 3 Comparison of time from door to CT examination，time from CT examination to needle and DNT between the two groups

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一。缺血半暗帶理論認為，局部腦缺血存在中心壞死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)，中心壞死區(qū)腦組織在缺血發(fā)生后很快出現缺血性壞死；而缺血半暗帶區(qū)神經功能缺損或基本喪失，但神經元仍然存活，故及時恢復腦組織血流灌注可避免缺血半暗帶區(qū)大部分腦細胞發(fā)生缺血性壞死［7］。溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中的主要措施之一，其可在缺血腦組織出現壞死前溶解血栓，促使閉塞腦血管再通，及時恢復缺血腦組織血供［8］。但急性缺血性腦卒中患者常受到“溶栓治療時間窗”限制，因此縮短急性缺血性腦卒中DNT是有效實施溶栓治療的關鍵。時間目標管理是近年來興起的一種有效的管理模式，該模式針對各環(huán)節(jié)制定目標時間，旨在將接診至患者接受治療時間縮到最短。

3.1 時間目標管理可有效提高院前項目合格率 本研究結果顯示，觀察組患者院前項目合格率高于對照組，提示時間目標管理能有效提高急性缺血性腦卒中患者院前項目合格率，分析其原因主要如下：（1）規(guī)定各操作目標時間可使相關人員在操作過程中有意識地加快速度［9］；（2）規(guī)定各操作目標時間可潛意識地告知相關人員到達現場后的急救流程，以免緊張、忙亂導致急救措施遺漏［10-11］；（3）此外，時間目標管理還促使每項措施標準化、制度化，可明顯減少遺漏、差錯等問題［12］。

3.2 時間目標管理可有效提高院內項目合格率 本研究結果顯示，觀察組患者急診準備、CT準備、CT檢查、溶栓準備合格率均高于對照組，提示時間目標管理能有效提高急性缺血性腦卒中患者院內項目合格率，分析其原因主要如下：（1）組建卒中小組可明確分工、利于管理，可有效避免發(fā)生混亂、重復、遺漏等護理問題，保障了院內項目的實施質量［13］；（2）時間目標管理要求相關醫(yī)護人員在規(guī)定時間內完成任務，無形中促使其加快工作速度［14］；（3）時間目標管理將急救過程模塊化，小組成員各司其職并相互配合，以高效完成急救工作［15］。因此，時間目標管理對縮短急救時間、提高治療效果具有促進作用。

3.3 時間目標管理可有效縮短DNT 本研究結果顯示，觀察組患者入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT均短于對照組，提示時間目標管理可有效縮短急性缺血性腦卒中患者DNT，分析其原因主要如下：（1）時間目標管理針對院前接診至急診科溶栓治療各環(huán)節(jié)制定目標時間，以最大限度節(jié)約了院前急救時間［16］；（2）卒中小組成員各司其職并相互協(xié)作，有利于快速完成急救工作；（3）時間目標管理較常規(guī)急救護理模式更加規(guī)范、有序，可高效利用時間，將DNT縮短至目標范圍內［17］。

綜上所述，時間目標管理能有效提高急性缺血性腦卒中患者院前及院內項目合格率，縮短DNT，為靜脈溶栓治療贏得時間，值得臨床推廣應用。