個案管理及其在PCI患者心臟康復中的應用

□孫君芳 SUN Jun-fang 林麗芳 LIN Li-fang 王美蘭 WANG Mei-lan 金平湖 JIN Ping-hu 祝崇雪 ZHU Chong-xue*

個案管理的概念最早于1970年由某保險公司提出，主要應用于醫療保健、社會工作、人性化服務等領域。20世紀80年代，美國政府為了遏制日益增長的醫療成本率先采用了個案管理這一管理手段。隨著我國老齡化進程加快，慢性病患者數量激增，給社會和家庭帶來巨大的經濟負擔。為此，國內學者開始嘗試將國外控制醫療成本的方法即個案管理應用于醫院管理。國內的個案管理起初在社會救助工作，如戒毒患者、精神病患者、空巢家庭等應用較多[1-3]，在醫療護理中主要針對乳腺癌、糖尿病、腫瘤等患者[4-8]，而在心血管病患者中的應用較少。2016年中國心血管病報告顯示，我國心血管病患病率、死亡率呈上升趨勢，患病人數高達2.9億，心血管病死亡已成我國城鄉居民首位死因[9]。本文通過總結個案管理的實踐模式、國內外應用經驗，討論如何更好地將個案管理用于心血管病康復工作。

個案管理的概念

個案管理是結合各醫療專業領域，系統性地提供照護服務的管理。美國護士協會(ANA)認為，個案管理是一個集評估、計劃、服務、協調與監控為一體的健康照護系統，以滿足案主多重的護理需求；Kedrowski認為，個案管理是一個資源協調與組織的過程，以整合患者實際所需并考量經濟需求；美國約翰霍普金斯醫院認為個案管理是一個多專科的臨床照護系統，雇用有碩士學歷的護理人員，對特定個案提供持續性及協調性的照護服務[10]。我國學者[11]將其定義為一種醫院管理手段，是一種以患者為中心，多學科團隊共同參與的照護方法，適用于高花費及高變異性的患者，為其提供整體性、持續性、協調性的照護，包括：合理使用醫療資源，提供持續完整的護理計劃，不斷監測及反饋，以達成預定目標。綜上，個案管理是一種強調管理、注重資源整合，以個案管理師為核心，組織協調各成員共同完成既定目標，達到患者利益最優化；以評估、計劃、實施、反饋、評價為工作程序，注重質量監管，保證服務質量的工作方法。

個案管理實踐模式

1.實踐模式分類。個案管理的實踐模式有很多，Bedell等[12]將個案管理模式分為全面服務模式、經紀人模式以及混合模式(是前兩種模式的結合)三種模式；按照工作場所個案管理模式分為醫院、醫院到社區(過渡期)、社區三種模式；按照疾病種類發展分為糖尿病個案管理模式、腹膜透析個案管理模式、乳腺癌個案管理模式等[13]。根據個案管理師角色與責任的不同又分為角色為本的個案管理模式、組織為本的個案管理模式和責任為本的個案管理模式。這三種模式角色不同，分工不同，詳見表1。個案管理模式多種多樣，在應用時主要取決于服務的對象、場所和時間三個因素。

表1 個案管理的三種模式

2.實踐模式流程。個案管理的實施者是由多學科團隊組成的個案管理小組，其中個案管理師居主導地位，協調小組間各成員關系，幫助患者解決問題，并在他們需要專業知識或發生危機時提供幫助。個案管理有規范化的工作程序，分為初始評估、制訂計劃和落實三項內容，也有學者將其分為評估、計劃、實施、評價、反饋五個步驟。個案管理是一個循環往復的過程，在實施過程中個案管理師為保證服務質量，定期收集患者反饋信息，根據計劃是否順利完成進行效果評價，對完成計劃者，給予患者及小組成員贊美及肯定；對未完成計劃者，找出原因，調整計劃，直至目標的完成。

國內外PCI個案管理模式的應用

目前，國外經皮冠狀動脈介入術(PCI)個案管理主要由專科醫生、護士、運動康復師、營養師、心理醫生等組成的多學科團隊實施，個案管理師占主導地位，負責整個實施過程的監督及反饋，個案管理師通常由經驗豐富的專科醫生或護士擔任。在國內，PCI個案管理的實施人員主要包括：心內科醫生、手術醫生、責任護士、康復師。由護士長或經驗豐富的護士擔任個案管理師，實施內容包括：建立患者的個人信息檔案，全面收集患者資料，評估患者的病情，指導完善術前檢查；根據評估結果制訂個性化的護理措施；進行一對一宣教，使患者了解心肌梗死相關知識、運動康復知識，消除不良心理情緒；患者出院后，由責任護士進行電話隨訪、訪視、在線回答問題，及時了解患者康復計劃的實施情況，給予患者合理護理指導。在整個實施過程中，與患者不斷進行溝通，使患者及時了解其治療所處的階段，以及所要面對的健康問題，提高自我管理能力，給予患者充分的尊重[14]。

個案管理應用于PCI患者心臟康復的必要性

1.目前國內PCI患者心臟康復護理趨勢。PCI是快速解除心肌梗死，重建血流灌注的治療方法，隨著醫學技術的進步，介入術后的患者1天即可下床活動，3天即可出院回家。因此，患者出院后的護理尤為重要。國內外大量實驗證實，PCI術后患者采取心臟康復可減少心肌梗死復發率、降低醫療成本、提高生活質量、延長壽命。美國心肺康復學會和歐洲心血管預防和康復協會心臟康復分會先后發布了心臟康復指南，在此基礎上，我國于2012年長城國際心血管病學大會上公布了《冠心病心臟康復/二級預防中國專家共識》。國內外指南一致強調，改善介入術后患者預后的重要措施是堅持服用二級預防藥物、合理膳食、適量運動、建立良好的生活方式等。以上內容與護理工作息息相關，護理工作者能很好地確保患者執行心臟康復。周瑩瑩等人采用過渡期護理模式、行為轉變理論、康復路徑教育、鏈式中醫護理模式、延續性自我管理教育等方法干預患者心臟康復過程，殊途同歸均取得良好效果，患者的冠心病危險因素得到很好的控制，自我效能、生活質量得以提高[15-19]。縱觀以上護理模式，雖然實施方法各不相同，但均注重個體化教育、標準化實施路徑、多學科團隊協作等。

2.個案管理應用于PCI患者心臟康復的優勢。《冠心病康復/二級預防中國專家共識》中指出，心臟康復需要建立隨訪系統，提高患者治療依從性。共識建議以科室為單位建立隨訪系統，由臨床醫生、護士、營養師、心理咨詢師、運動康復師等共同承擔隨訪工作，其中臨床醫生和護士為骨干力量。通過調整患者不良生活方式、控制危險因素及落實心臟康復/二級預防措施，以及在整個過程中進行評估、隨訪和監督，由專科醫生動態監測康復治療過程，確保心臟康復二級預防的安全性、有效性和依從性[20]。各延續護理模式的成功案例以及共識強調的是隨訪工作需要多學科多團隊成員協作進行，個案管理強調的也是團隊合作，在確認患者進入個案管理后，立即成立個案管理小組，由個案管理師作為患者與醫院的溝通橋梁，全面、協調、全程、個體地進行患者院外護理工作。胡大一教授多次強調我國亟需建立一套符合我國國情的心臟康復體系，實行心臟康復必須堅持以公眾健康和患者利益為中心，醫患雙方主動有效互動，鼓勵患者掌握心臟康復知識，提高自我管理疾病意識等[21-22]。胡大一教授提倡的心臟康復體系重在醫患雙方充分的交流與溝通，在個案管理中，個案管理師主動聯系患者，監督康復計劃實施情況，并全程在線隨時接受患者的咨詢，最大限度與患者保持聯系，進行充分的溝通與交流。綜上，個案管理以患者個體的健康狀況為中心，組建多學科團隊合作，充分聽取患者意見，為患者提供全程、個體化護理干預，尋求低成本、高質量的醫療模式。個案管理是順應新醫改要求、符合患者康復愿景的新模式。

總結

個案管理應用于心肌梗死的臨床實驗研究在國內尚不多見，但個案管理在腫瘤、糖尿病、高血壓等患者中的應用已取得確切效果，可以減少患者住院天數、提高治療依從性、有效改善其醫療結局。目前，我國正處于政治經濟文化繁榮發展的時代，人們對健康水平的要求日益提高，但由于國內醫療資源緊缺，大量醫療資源仍用于疾病的治療階段，對PCI術后的患者后期康復預防工作干預不足，造成患者反復住院、反復植入支架，給社會、醫院和家庭帶來沉重負擔。個案管理從患者角度出發，舉團隊之力，為患者判定權威、有效的康復措施，并在實施過程中不斷調整康復計劃，以適應患者需要，使患者真正在心臟康復中受益。在推廣和實施PCI個案管理的過程中需要注重以下幾個方面：第一要注重個案管理師的培養，個案管理師既要有豐富的臨床經驗、扎實的專業理論基礎，還要有良好的溝通能力、協調能力和組織能力。第二要注重提升團隊能力。薛美琴[23]曾提出個案管理是醫療團隊成員間的合作、協調與溝通的程序。因此，能否成功、順利實施個案管理靠的是團隊力量，團隊成員間的相互協作。第三要完善輔助工具。目前對患者出院后的護理方法主要依靠電話隨訪、門診、短信、即時通訊軟件(如微信、QQ)等，其方法僅能達到溝通交流，很難完成對患者日常運動能力、血壓、血糖等信息的采集工作。個案管理的發展應趨向于規范的實施流程、高質量的人才培養和智能化的監控設備等。