腦卒中吞咽障礙患者循證管理方案的實(shí)證研究*

□ 黃凡 HUANG Fan* 閔小彥 MIN Xiao-yan 鄭曉倩 ZHENG Xiao-qian

腦卒中(Stroke)是一種慢性疾病，該病以較高患病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率為特點(diǎn)，腦卒中后75%的患者喪失勞動(dòng)力，其死亡率為歐美國家4～5倍。該病不僅給患者及家庭帶來了痛苦，而且造成了社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)[1]。吞咽障礙在腦卒中后患者中發(fā)生的概率為37.0%～78.0%[2]，臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、反復(fù)發(fā)熱，患者進(jìn)食信心受到影響，重者誘發(fā)吸入性肺炎、水電解質(zhì)障礙、營養(yǎng)不足等，這些并發(fā)癥給患者的生活造成了嚴(yán)重影響，甚至危及生命[3]。早期對(duì)腦卒中后的患者行吞咽功能評(píng)估，依據(jù)患者具體情況，實(shí)施積極有效的康復(fù)治療，在患者生活質(zhì)量、病程、死亡率等方面均有明顯影響。本研究對(duì)腦卒中吞咽障礙患者循證管理方案的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

1.臨床資料。研究對(duì)象的樣本來源于我院住院的腦卒中患者，時(shí)間為2017年1月至2018年10月。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦出血、腦梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)如CT或MRI確診的患者；(2)發(fā)病時(shí)間為14天內(nèi)的患者；(3)年齡＞18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時(shí)已發(fā)生肺部感染；(2)運(yùn)用間歇時(shí)間段，經(jīng)口—食管或胃管進(jìn)食方法的患者；(3)研究中轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡或退出的患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究開始前，由研究團(tuán)隊(duì)成員告知研究對(duì)象研究的目的和意義、大致干預(yù)內(nèi)容等，簽署知情同意書；承若保護(hù)研究對(duì)象的隱私。

1.1 樣本量。根據(jù)公式，計(jì)算樣本量：n1=n2=186.893，約等于187，考慮到10%的樣本失訪率，最終樣本量為206例。樣本選取為一所三甲綜合性醫(yī)院，可滿足腦卒中患者的樣本量需要。

1.2 本研究抽樣和分組方法。研究團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組為2017年1月至2017年12月入院的腦卒中患者，干預(yù)組為2018年1月至2018年10月入院的腦卒中患者。

2.干預(yù)方法。對(duì)照組及干預(yù)組患者均采用我院腦卒中常規(guī)治療及護(hù)理(如血壓及血糖管理、藥物干預(yù)、相關(guān)疾病健康教育等)。

2.1 對(duì)照組。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上，運(yùn)用腦卒中常規(guī)吞咽障礙管理方案。見表1。

表1 腦卒中吞咽障礙患者管理方案

2.2 干預(yù)組。干預(yù)組在腦卒中常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施基于腦卒中吞咽障礙患者循證管理方案，共6大類即篩查、評(píng)估、治療、并發(fā)癥預(yù)防、健康教育和培訓(xùn)。

2.2 .1 腦卒中吞咽障礙患者循證管理方案。綜合已有的針對(duì)腦卒中吞咽障礙管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，就腦卒中吞咽障礙主題的吞咽障礙篩查評(píng)估、治療、護(hù)理干預(yù)、代償方法等，檢索澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、英文數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、EMASE、Web of Science等，中文數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫等，時(shí)間限為2010年1月至2017年12月。由本研究團(tuán)隊(duì)兩位核心研究者，依照證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最后共納入31份系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用OQAQ (Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire)，其研究資源豐富，參考性較強(qiáng)，為《腦卒中吞咽障礙患者管理方案》構(gòu)建奠定證據(jù)支撐。本研究成立方案構(gòu)建小組，運(yùn)用“JBI循證證據(jù)分級(jí)方法”評(píng)估納入證據(jù)，最終提取的6大類最佳證據(jù)，質(zhì)量整體較高，可作為腦卒中吞咽障礙管理方案制定的臨床證據(jù)。具體見表2。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

表2 腦卒中吞咽障礙患者管理方案內(nèi)容

3.1患者吞咽障礙篩查率、吞咽障礙篩查結(jié)果記錄率及吞咽功能評(píng)估情況。依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)[4]，腦卒中患者通常入院24小時(shí)內(nèi)評(píng)估吞咽功能，在進(jìn)食和或飲水之前均需評(píng)估是否存在吞咽困難，吞咽障礙篩查率=24小時(shí)內(nèi)完成吞咽障礙篩查人數(shù)/患者總?cè)藬?shù)×100%；在完成吞咽障礙患者篩查后，記錄篩查結(jié)果的比例即吞咽障礙篩查結(jié)果記錄率；吞咽功能評(píng)估：根據(jù)洼田飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，得分越高說明患者的吞咽功能越差[5]。分別為I級(jí)：無嗆咳記1分；II級(jí)：不嗆咳能咽下記2分；III級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳記3分；Ⅳ級(jí)：分2次及以上咽下，有嗆咳記4分；V級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下記5分。

3.2 患者胃管留置率及留置時(shí)間。從胃管放入第一天起至胃管拔出的這段時(shí)間，即為留置胃管時(shí)間。

3.3 患者腦卒中后肺炎發(fā)生率。腦卒中發(fā)生后，經(jīng)過臨床胸部影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)肺部新出現(xiàn)或發(fā)生進(jìn)展性浸潤性病變，且同時(shí)伴有兩個(gè)以上臨床感染癥狀，同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病(如肺水腫)，即可診斷為腦卒中后肺炎。患者腦卒中后肺炎發(fā)生率=患者腦卒中后發(fā)生肺炎人數(shù)/腦卒中患者總?cè)藬?shù)×100%。

3.4 患者住院平均費(fèi)用及住院平均時(shí)間。患者住院平均費(fèi)用=患者住院總費(fèi)用/患者住院總?cè)藬?shù)×100%；患者平均住院時(shí)間=患者住院總天數(shù)/患者住院總?cè)藬?shù)×100%。

4.質(zhì)量控制。研究團(tuán)隊(duì)成員選拔：對(duì)參與本研究的科室全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，正式實(shí)施前4周集中培訓(xùn)三次。之后，利用科室微信群，發(fā)送多媒體課件，微信群討論等形式繼續(xù)進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，內(nèi)容包括：研究團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人講解腦卒中吞咽障礙患者管理方案的內(nèi)容、實(shí)施方法及流程等。最后，由研究團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人篩選合格者進(jìn)入研究團(tuán)隊(duì)。(1)實(shí)施干預(yù)前，研究團(tuán)隊(duì)成員均進(jìn)行系統(tǒng)的三次吞咽障礙患者管理方案培訓(xùn)。(2)干預(yù)過程中，成立質(zhì)量控制小組，嚴(yán)格按照吞咽障礙患者管理方案實(shí)施干預(yù)。發(fā)現(xiàn)問題，定期召開討論會(huì)，解決遇到的問題。(3)兩名成員收集與錄入原始資料，確保原始數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，以便進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入、校對(duì)和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用s)表示，采用t檢驗(yàn)；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般資料比較。患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。見表3。

表3 患者一般資料

2.兩組患者吞咽障礙篩查率、吞咽障礙篩查結(jié)果記錄率及吞咽功能評(píng)估得分比較。干預(yù)組的吞咽障礙篩查率、吞咽障礙篩查結(jié)果記錄率均高于對(duì)照組，吞咽功能評(píng)估得分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表4。

表4 患者吞咽障礙篩查率及記錄率、吞咽功能評(píng)估情況

3.兩組患者胃管留置率及留置時(shí)間比較。洼田飲水試驗(yàn)III級(jí)及以上的患者給予留置胃管。干預(yù)組胃管留置率低于對(duì)照組，患者胃管留置時(shí)間少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表5。

表5 患者胃管留置率及留置時(shí)間

2.4 兩組患者腦卒中后肺炎發(fā)生率比較。干預(yù)組患者肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表6。

表6 腦卒中后患者肺炎發(fā)生率

2.5 兩組患者平均住院費(fèi)用及平均住院時(shí)間比較。干預(yù)組患者的平均住院費(fèi)用低于對(duì)照組，平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)。見表7。

表7 患者平均住院費(fèi)用及平均住院時(shí)間

討論

1.實(shí)施吞咽障礙患者管理方案后，提高了吞咽障礙患者篩查率。雖然，指南提倡吞咽功能篩查在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。但是，臨床中吞咽障礙篩查執(zhí)行率與指南存在差距，吞咽障礙篩查率在臨床上較低[6]。由于醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)了超負(fù)荷的臨床工作，延遲了患者吞咽功能的評(píng)估[7]。本研究實(shí)施腦卒中患者吞咽障礙管理方案后，吞咽障礙篩查率明顯提高，從39.80%上升到69.90%。

2.降低了患者胃管留置率和留置時(shí)間。盡管留置胃管短期內(nèi)使吞咽障礙患者營養(yǎng)問題得到解決，但長期留置胃管造成吸入性肺炎發(fā)生率升高，降低了患者舒適度，加大了患者主動(dòng)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的難度，有礙吞咽功能的恢復(fù)[8]。所以，及時(shí)準(zhǔn)確判斷留置胃管的患者十分重要。在臨床上并沒有留置胃管拔出時(shí)間和時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施吞咽障礙患者管理方案后，干預(yù)組的留置胃管時(shí)間5.93±1.01天，低于對(duì)照組的6.34±1.03天；干預(yù)組的胃管留置率16.51%，明顯低于對(duì)照組的21.36%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果與國內(nèi)研究一致[9]。提示對(duì)腦卒中留置胃管患者，通過采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，縮短了患者留置胃管時(shí)間，增加了患者經(jīng)口進(jìn)食的機(jī)會(huì)。

3.降低了患者卒中后肺炎發(fā)生率。在腦卒中患者中肺部感染的發(fā)生率為5.6%～14.0%，因肺部感染所致死亡率為15%～25%[10]。本研究實(shí)施吞咽障礙患者管理方案后，腦卒中后肺炎發(fā)生率從9.70%降到3.89% (χ2=114.552，p＜0.05)，研究結(jié)果與其他研究基本一致。肺炎發(fā)生率減少的可能原因有：吞咽功能經(jīng)過篩查，可及時(shí)了解病人吞咽情況，提供預(yù)見性飲食護(hù)理；在本研究構(gòu)建的患者吞咽障礙管理方案中，口腔護(hù)理頻率及范圍得到增加；通過洼田飲水試驗(yàn)篩查患者吞咽障礙后，再評(píng)估患者吞咽功能情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在患者進(jìn)食和補(bǔ)水時(shí)，給予安全食物容積和性狀。

4.改善了患者吞咽功能。患者腦卒中后臨床常見并發(fā)癥之一是吞咽障礙，由此可引起其他相關(guān)并發(fā)癥(如肺炎、水電解質(zhì)紊亂等)，并且患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增大[11]。吞咽障礙有關(guān)的篩查、記錄、評(píng)估情況對(duì)其治療管理十分重要，在臨床上腦卒中后吞咽障礙的轉(zhuǎn)歸不一[12]。患者的飲食、營養(yǎng)及預(yù)防并發(fā)癥(如肺炎)情況，在吞咽障礙得到治療后均能夠改善[13]。本研究表明，干預(yù)組患者吞咽障礙篩查率、吞咽障礙篩查結(jié)果記錄率及吞咽功能評(píng)估得分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

5.實(shí)施患者吞咽障礙管理方案后的醫(yī)療資源情況。研究結(jié)果顯示，實(shí)施吞咽障礙患者管理方案后，由于吞咽障礙患者的留置胃管時(shí)間縮短、腦卒中后的肺炎發(fā)生率下降，進(jìn)而降低了平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用，加快了床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約了醫(yī)療資源。

小結(jié)

本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，構(gòu)建腦卒中吞咽障礙患者管理方案，針對(duì)臨床上的腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施類實(shí)驗(yàn)性研究。綜合評(píng)價(jià)則通過患者過程指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)、醫(yī)療資源利用度進(jìn)行，結(jié)果表明各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善。顯示本研究構(gòu)建的方案，可以切實(shí)提高腦卒中吞咽障礙患者的診療質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。