一次性經皮旋切器氣管切開術在神經外科危重患者中的應用

吳成坤，吳偉川，陳 兵，陳啟文，黃拔齊，岑學程，廖壯檳，龍霄翱 （廣東醫科大學附屬醫院神經外科，廣東湛江 524001）

氣管切開術是搶救急危重癥患者及咽喉部等特殊部位病變而需建立可靠人工氣道必不可少的手段,有利于減少呼吸道死腔,便于吸痰、氣管濕化。傳統的手術方法因需要較高的專科技術,操作步驟復雜、創傷大、并發癥較多、設備器械要求高,且受場地、體位限制和手術時間長等因素的制約而不利于急救和臨床廣泛應用。我院神經外科自 2014年以來以一次性經皮旋切器氣管切開術(Percu Twist techniques)救治神經外科危重患者55例，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

神經外科危重患者55例，均存在顱內病變威脅生命、短期內無法清醒或將長期昏迷的情況。55例中男43例，女12例；年齡16～81歲，平均(56.19±14.35) 歲；高血壓腦出血30例，顱腦損傷16例，腦梗死、自發性腦出血各2例，煙霧病、動脈瘤、動靜脈畸形、自發性蛛網膜下腔出血及腦膜瘤各1例。

1.2 方法

氣管切開時機在起病1～40 d，中位時間為4 d。在操作中無纖支鏡輔助，器械使用常州市智業醫療儀器研究所有限公司生產的經皮氣管切開組套。采用7號或8號Percutwist氣切組套，該組套附件有旋轉擴張器、J型導絲、插入引導器、探針(帶針套)、手術刀、推助器(即空的注射器)。患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術，助手在頭側固定頭部，保持正中位。常規消毒，鋪無菌巾，采用局部浸潤麻醉。將氣管探針于頸中部1、2氣管環或2、3氣管環之間刺入氣管前壁，直至抽出大量氣體，撤除探針，保留針套。將尖端呈J形的導絲從針套插入氣管，然后去除針套。在穿刺點兩側各作0.6～0.8 cm的水平皮膚切口，以J型導絲作為引導，用浸過水的旋轉擴張器順時針方向擴張氣管造口后，逆時針旋轉去除旋轉擴張器。將氣切插管配合浸過水的插入引導器沿J型導絲插入氣管腔，撤除J型導絲即插入引導器，用固定翼固定住氣切插管。

2 結果

55例均在8～25 min內完成氣管切開術(從穿刺氣管開始到放入氣管套管為止)，平均(12.33±3.84)min。1例導絲扭曲，1例導絲磨損，2例導絲打折(為進導絲時氣管插管未及時退管導致)，1例因皮膚切口過小出現術后皮下氣腫，5例術中因疼痛刺激導致血壓增高(予鎮痛鎮靜治療后血壓平穩)，1例經皮旋切器氣管切開后無法通氣轉開放性氣管切開術。出血量1～30 mL，平均(4.98±4.14) mL。

3 討論

2001年德國Rüsch公司便推出了Percu-Twist技術，即經皮旋轉氣管切開術，誕生初期被 Frova描述為新的可控的旋轉擴張方法，似乎是一種安全、快速的手術，即使是很小的出血并發癥的發生率也非常低[1]。后來Yurtseven等[2]在 Griggs(導絲擴張鉗技術)、Ciaglia(逐步擴張器經皮氣管切開術)及PercuTwist3種技術的比較中,也證實了該說法，認為PercuTwist技術是經皮擴張氣管切開和導絲擴張鉗的一種實用替代方法。從此該技術便逐漸推廣開來。我們用的氣切組套基本上和PercuTwist組套一致。

為何強調神經外科危重患者的氣管切開？神經外科危重患者主要以顱腦損傷、腦血管意外為主，這些患者在急性起病時常伴有顱內壓增高、意識障礙，一旦發生嘔吐，常常導致誤吸繼而引起窒息危及生命。而此類患者仍有可能長期昏迷，并伴隨著諸如痰液堵塞氣道、肺部感染等嚴重的呼吸系統并發癥。雖然氣管切開的時機仍未形成共識，但明確早期氣管切開能獲益的便是此類患者[3]。進行氣管切開，既可以減少解剖無效腔，也利于痰液清除，避免肺部功能惡化。

一次性經皮旋切器氣管切開術技術最直觀的優點便是將傳統氣管切開轉化成了一個簡單、微創、快速的手術，但伴隨的缺點也較明顯，就是有一定的盲目性，同時擴張器在旋轉過程中對氣管前壁損傷較大，導致軟骨環骨折甚至氣管疝的風險大[4-5]。

臨床上關于靜脈血管穿刺置管的操作常建議負壓進針，以便于迅速確定針尖刺中血管，這個經驗同樣可以借鑒到經皮旋切器氣管切開術中。保持負壓緩慢進針，可以根據負壓變小或抽出氣泡來迅速判斷是否進入氣管，同時可以及時應對誤穿血管的情況，避免血管的進一步損傷。

對于已留置氣管導管患者，產品說明書并未要求將氣管導管退出至合適位置，應用該技術初期我們在參考說明書進行操作時，并未退管，故有3例出現導絲扭曲、打折的情況。有文獻認為，為了便于進入氣管，可在喉鏡下將原氣管插管退至聲門裂水平[6]。李建國等[7]認為，若已行氣管插管者，可退該氣管插管于其尖端位于穿刺部位以上(約距門齒16～18 cm處)，為此我們建議常規退管。

本組有1例出現術后皮下氣腫，考慮原因是皮膚切口過小，旋轉擴張器在旋轉過程中因皮膚切口過小，局部張力高，加上皮下組織疏松，把氣體帶到皮下，繼而導致皮下氣腫，壓迫氣管。雖然該手術是微創手術，但皮膚切口仍需適當開大。值得指出的是，有類似研究曾發生2例氣管后壁損傷，嚴重者需手術閉合氣管食管瘺[6]。實際上，我們的臨床實踐中缺乏纖支鏡配合，該技術基本上是盲插，患者是否存在氣管后壁損傷仍不得而知，但我們能做的是盡量從開始操作便要小心翼翼。我們的經驗是當旋轉擴張器有突破感后，將擴張器尖端指向胸骨上窩方向，可降低氣管后壁損傷風險。

本文中有1例中轉開放氣管切開，為術中氣管發生偏移所致。為避免發生氣管偏移，導致旋切器經氣管側壁穿出，旋切器旋進過程中應與氣管保持在人體正中矢狀面上，具體方法可以在右手旋進旋切器時，嘗試左手拇指、示指捏住甲狀軟骨，以起到固定氣管于居中位置的作用。

總之，經皮旋切器氣管切開術將復雜的手術轉化成簡單的操作，有助于縮短手術時間，減少并發癥的發生。雖然該技術已成熟，但臨床應用上仍有可能出現各種意料之外的狀況，此時應同時備好傳統氣管切開包、呼吸機以及搶救物品，給予持續鎮痛鎮靜尤為重要。