健脾養陰法在腹瀉型IBS的應用探討

彭卓崳 陶麗芬 李桂賢△

腸易激綜合征( irritable bowel syndrome，IBS) 是一種以腹痛、腹部不適伴有排便習慣改變為特征而無器質性病變的功能性腸病，經檢查可排除可引起這些癥狀的器質性疾病[1]。IBS在臨床上可分為四種亞型：IBS便秘型(IBS-C)、IBS腹瀉型(IBS-D)、混合型IBS(IBS-M)、不確定型IBS。我國部分地區流行病學調查顯示以IBS腹瀉型(IBS-D)最為常見[2～4]。近年來對腹瀉型IBS的中醫治療，主要通過從整體辨證分型[5,6]，將腹瀉型IBS分為肝郁氣滯證、脾虛濕阻證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證等，對應在疏肝理氣、健脾益氣化濕、抑肝扶脾、溫補脾腎、清熱利濕治療原則上恰當地運用相應的方劑進行治療，使腹瀉型IBS的治療研究取得了很大進展，且確有其效。

縱觀歷代醫家思想，大部分認為脾虛是該病病機關鍵，脾虛有脾陰虛和脾陽虛之分，但歷來詳著于脾陽虛而略于脾陰虛，溫補脾腎為常法多用，健脾養陰則少取。脾陽虛證和脾陰虛證在臨床上是客觀存在的，而對于脾陰虛所致的腹瀉型IBS的研究記載并不多見，有待進一步探索，筆者基于脾陰虛致瀉病因病機探討健脾養陰法在腹瀉型腸易激綜合征的應用，以期為該病的臨床治療提供參考依據及新的思路。

1 病因病機

1.1脾虛是關鍵腹瀉型IBS以腹瀉、大便溏爛、腹痛、腹脹為主要癥狀，兼有失眠、抑郁、焦慮癥狀，屬中醫學“泄瀉”范疇，關于該病常見的病因病機以六淫侵襲、飲食不節、起居失常為常見，如《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧瀉。”《素問·太陰陽明論》曰:“ 飲食不節, 起居不時者, 陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞, 下為飧泄”；情志失調，肝郁氣滯，導致木郁乘土，脾胃受制致泄瀉，如《景岳全書·泄瀉》云“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃……。”可見泄瀉的病因及發病機制雖復雜多變，但溯本求源，當責于脾胃功能受損，運化失調，最終導致水谷濕滯下趨腸道引發泄瀉，如《景岳全書·泄瀉論證》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”《金匱要略》亦有“脾氣衰則騖溏也”之說，《素問·臟氣法時論》謂：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”由此可見，泄瀉基本病機為脾胃受損，運化水濕功能失常，腸道功能失司，清濁不分，下而成瀉。簡言之，脾虛是導致該病的關鍵所在。近年來有關于腹瀉型腸易激綜合征的中醫治療規律研究顯示[7]，現代醫家對于該病病因的認知，普遍也認為脾虛是其發生的根本，這與歷代醫家觀點是相一致的。但世人皆知脾陽虛致瀉，而關于脾陰虛致瀉者臨證雖有卻易忽視之，隨著明清以來其治則的不斷完善，近年臨床療效的肯定，健脾養陰療法在臨床腹瀉型IBS上的使用范圍得到有效的擴展。

1.2脾陰與脾陽關系《素問·寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽。”五臟有陰陽之分，脾亦有陰陽之別。脾陰是脾臟的陰液，即水谷精微所化生的營血、津液、脂膏等物質，可濡養五臟六腑、四肢百骸，正如萬密齋在《養生四要》中所述：“受水谷之入而變化者，脾胃之陽也；散水谷之氣以呈營衛者，脾胃之陰也。”脾體陰而用陽，脾陰、脾陽與脾之運化升清息息相關，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，二者相互協調，缺一不可，共同完成水谷精微的生化傳輸。若脾陰不足，不能敷布，聚而為濕可形成腹瀉[8]。清代唐容川曾說過：“脾陽不足水谷固不化，脾陰不足水谷仍不化。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也。”薛生白更是直言：“脾陰虛則便溏”，可見非脾陽受損能致泄，脾陰不足亦能致泄[9]，究其病機，乃由于脾陰不足，脾陽無源以化，而致脾氣虛弱，脾失健運，清氣不升，濁氣不降，水谷不化，水反為濕，谷反為滯，并走腸間而為泄瀉。

1.3脾陰虛證成因臨床上脾陰虛證成因復雜，總的可以歸結為以下幾個方面[10]：第一，六淫侵襲：如暑邪、燥火和濕熱，傷津劫液，最易損傷脾胃之陰，吳鞠通有言：“寒濕多傷脾胃之陽，濕熱多傷脾胃之陰”。第二，飲食不節：如《黃帝內經》說：“陰之所生，本在五味。陰之五官，傷在五味，”五味偏嗜，過食辛辣、膏粱厚味，飲酒過多等，均可使胃火熾盛，損及脾陰。第三，情志所傷：思傷脾，憂思過度，則心脾陰血虧耗；郁怒傷肝，肝木橫逆乘脾，肝火灼傷脾陰，亦可使脾陰受損。第四，勞倦：形勞則傷脾肺之氣，神勞則傷心脾之血，房勞則傷脾腎之精，勞則虛火內動消煉脾陰，《醫鏡》說：“勞倦傷脾，乃脾之陰分受傷者多。”第五，醫藥誤治：用藥偏于剛燥，或濫用大辛大熱之劑，助火傷陰；或妄吐妄汗，或誤下亡陰。以上多種因素皆可致患者脾陰虧損而產生一系列病理變化。

腹瀉型IBS是一種反復發作、纏綿難愈的慢性疾病，泄瀉日久，耗津奪液，陰液涸竭，造成脾陰耗損，亦有久瀉陽損及陰者，最終均可導致氣陰兩傷。臨床上脾陰虛證常兼以出現脾氣虛和脾陰虛為主的表現，系由脾氣由脾精化生而來，而脾陰為脾精的物質基礎，脾陰不足，脾氣化生障礙，脾氣虛不能升清，濁氣亦不得下降，精微下流則便質溏薄；脾失健運，影響谷食消化和精微的吸收出現食后脘腹不舒，腹中嘈雜似饑或多食，時有腹中隱痛；脾陰虧虛，運化功能失常，氣血生化乏源，臟腑、四肢、筋肉皮毛失于濡養出現面色萎黃，形體消瘦，倦怠嗜睡；脾陰耗傷，脾失濡養，陰虛生熱，故手足心熱或持續低熱；虛熱煉灼津液，故見口干咽燥不欲飲，舌紅少津，苔少或光剝苔，脈細微數。

2 治則及方藥

脾陰虛證治則，古已有之，如《素問·臟氣法時論》中云：“脾欲緩，急食甘以緩之”“甘補之”，指出了補脾以甘為主；《素問·刺法論》載有：“欲令脾實……亦甘亦淡”，提出甘淡實脾大法，明代繆希雍繆[11]在《黃帝內經》及李東垣脾胃學說基礎上，完善了脾陰不足的論治，認為“世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之有益于脾也”，提出脾陰不足宜清養，主張酸甘柔潤化陰，臨證常用“甘寒滋潤益陰”大法，繆氏還提出“陰無驟補之法，非多服藥不效”，脾陰虛者宜緩補養陰。周慎齋提倡補脾陰應與益脾氣兼顧，脾陰是脾氣生成的物質基礎，脾陰不足，脾氣亦會隨之受影響，故可見升清降濁障礙，發為泄瀉，因此，臨床治療脾陰虛之泄瀉需兼顧脾陰及脾氣。根據前人脾陰虛證治療原則及遣方用藥，脾陰虛證腹瀉型IBS其治療原則應以健脾養陰，淡滲除濕為主。健脾即健化脾運，若純用補脾藥往往補滯難運，系由脾胃本虛，運化無力，投以大量補益之品，滋膩壅滯，更礙脾運，故治宜以健脾為先，脾氣健運則藥食得化，精微得以正常輸布。養陰即清養脾胃之陰，是以甘淡緩補養陰為主，甘能滋脾陰，淡能滲濕濁，甘淡相合，扶正逐邪，寓補于瀉，補而不燥，滋而不膩，使受傷之脾陰有修養生息之機。健脾與養陰合而用之，最為順應脾胃之性，使脾陰得護，脾陽得生，助脾之運化功能恢復，升清降濁有序，水谷津液輸布無礙，是故脾健而瀉止。

筆者臨證選用的健脾養陰代表方——資生顆粒，首載于《先醒齋醫學廣筆記》，資生二字，取自于《周易》中“至哉坤元,萬物資生,乃順承天” ，寓意著萬物順應自然界的“坤元”之氣而資生，脾為中土之臟，亦為一身之“坤元” ,欲資生后天氣血,必助脾胃元氣方有所得[12]。由人參、白術、茯苓、陳皮、山楂、山藥、黃連、薏苡仁、白扁豆、白蔻仁、藿香、蓮肉、澤瀉、桔梗、芡實、麥芽、甘草17味藥物組成，其中人參、山藥、茯苓、白扁豆、薏苡仁、蓮子肉、芡實、白術、懷山藥、甘草等補中益氣、滋脾益陰，上藥均為質地濡潤之品，既有生津化液守中化陰之功，又無膩滯之弊，補而不燥，滋而不膩；桔梗、藿香、陳皮、澤瀉、白豆蔻、麥芽等調中和胃，復脾胃健運之職；佐以少量黃連清熱燥濕又可防溫燥太過。藥味雖多，配伍精當，共奏甘平滋脾養陰、淡滲除濕、健脾止瀉之功。關于該方功用、主治證候及特點論述，以清代吳謙“資生脾胃俱虛病，不寒不熱平補方，食少難消倒飽脹，面黃肌瘦倦難當”最為精當，資生丸順應脾胃升降之性，既無參苓白術散之補澀，又無香砂枳術丸之消燥，能補能運，臻于至和，是一消補結合、補而不滯、清利結合、升降有序、不溫不燥的良方[13]。

該方自明清創制以來，代代相承并被各醫家廣泛應用于臨床，其應用范圍也不斷擴展，已成為脾胃病常用方。臨床顯示資生丸對于脾陰虛型之腹瀉具有顯著的健脾止瀉功效，王紅宇[14]通過運用資生丸與匹維溴銨對照治療腹瀉型IBS患者，治療組的總有效率為91.4%，對照組總有效率71.9%，治療組療效明顯優于對照組。郭文娟等[15]運用加減資生丸聯合美沙拉嗪治療腹瀉型腸易激綜合征35例，結果顯示治療組總有效率為91.4%，優于對照組(85.7%)。李文勝等[16]運用資生丸加減治療42例慢性脾虛泄瀉患者其中臨床治愈25例，總有效率為97.6%，臨床療效顯著。

3 討論

腹瀉型IBS是臨床常見的慢性功能性腸病，病程較長，治療進程緩慢，中醫治療腹瀉型腸易激綜合征具有療效顯著、復發率低等優勢，已受到眾多學者及患者的肯定，但臨床上對于腹瀉型腸易激綜合征脾陰虛證的治療辨證不足，易失治誤治。脾陰虛證在臨床上并不少見，脾陰虛與脾陽虛具有同等重要意義，醫者在臨床上當重視脾陰辨證，恰當運用健脾養陰療法施治。其中健脾養陰代表方資生顆粒藥用甘潤,不溫不燥，消補結合,補而不滯；清利結合，升降有序，深得脾胃生理要旨，實為一首配伍精妙且行之有效的經典方劑，有著廣闊的推廣前景。在臨證過程中靈活辨證運用該方可充分發揮中醫治療優勢，大大提高臨床療效，但其作用機理、臨床適應證規范、療效評定等都有待進一步研究，仍需大樣本觀察研究，為進一步提高腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效提供新的思路及方法。