單眼一退一縮術式矯正集合不足型間歇性外斜視短期效果分析

宋金鑫，馬衛平，尹 妮，陳麗麗，邢詠新

作者單位:1(710002)中國陜西省西安市第一醫院眼科 陜西省眼科研究所西北大學附屬第一醫院眼科;2(410000)中國湖南省長沙市，湖南博雅眼科醫院

0 引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是兒童外斜視中最常見的類型，約占外斜視的40%以上，間歇性外斜視能夠通過融合集合功能控制眼位正位，精力不集中或破壞融合后出現顯性外斜視，即正位和外斜狀態交替、間歇出現。它不但會影響兒童的外觀，也會影響其雙眼單視功能。對于病情發展，外斜視頻率增加及斜視度增加的IXT，手術治療是主要治療方法，但手術治療的長期隨訪療效并不令人滿意，因術后隨時間推移，眼位趨于向外漂移而導致眼位回退可能。術后的正位率是術者關注的焦點，手術目標眼位，是否過矯、過矯的幅度、過矯恢復的時間是手術設計需要考慮的問題之一。間歇性外斜視根據視遠、視近的斜視角分為:(1)基本型:視遠、視近的斜視角基本相等;(2)分開過強型:視遠斜視角明顯大于視近15棱鏡(prism diopter，PD)以上;(3)集合不足型:視近斜視角明顯大于視遠(≥15PD)。對于集合不足型IXT，如何設計手術可以縮小術后視遠、視近斜視度的差異，也是手術設計需要考量的問題。一退一縮手術在大部分學者認為適用于基本型IXT，本研究旨在探索集合不足型IXT由同一術者進行外直肌后退聯合內直肌縮短(簡稱一退一縮)手術后短期效果，為評價手術方式及設計目標眼位提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究為病例手術前后自身對照研究。選取2018－02/07于我院住院進行斜視手術的單純IXT患者45例，其中男21例，女24例，年齡4～40(平均13.00±8.71)歲，性別間無統計學差異。納入標準:(1)術前兩眼均無弱視，配戴最佳矯正視力眼鏡。為確保注視視標清晰及檢查斜視度準確，近視患者如等效球鏡＜－0.75DS，配戴至少2wk后手術。遠視患者如等效球鏡＞+1.00DS配戴至少3mo后手術;(2)按照 Burian分型［1］，斜視類型為集合不足型(1h診斷性遮蓋試驗后，視近較視遠斜視度大于15PD以上);(3)初次手術者手術方式為非主導眼一退一縮手術(外直肌后退+內直肌縮短)，二次手術患者為未手術眼(初次手術對側眼)進行一退一縮手術;限定僅進行單眼一條外直肌后退及一條內直肌縮短，且不合并斜肌手術。(4)手術矯正斜視度范圍為:－25～－80PD。所有患者及家屬均知情同意，本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 對所有患兒手術前詳細詢問病史，術前對所有患兒進行裸眼及矯正視力檢查、斜視度測量、單眼及雙眼運動檢查，眼前節檢查及眼底照相，非侵襲性淚液分析檢查［2］，12歲以下患兒應用阿托品眼用凝膠進行睫狀肌麻痹驗光，12歲以上患兒采用復方托吡卡胺進行睫狀肌麻痹驗光。均按最佳矯正視力配戴眼鏡。

1.2.2 手術方法 根據患兒視遠視近斜視度及主導眼［3］，對初次手術患兒采取非主導眼外直肌后退術聯合內直肌縮短術，對二次手術患兒采取未手術眼(初次手術對側眼)外直肌后退術聯合內直肌縮短術。外直肌后退術采用顳下方穹窿切口，勾出外直肌，暴露肌肉止端，以6－0可吸收縫線在近肌肉止端處做雙套環縫線，沿肌肉止端剪斷，縫合于肌肉擬后退處鞏膜淺層。內直肌縮短術采用鼻下方穹窿切口，勾出內直肌，暴露肌肉止端，將肌肉拉直后于止點外1mm處使用卡尺測量，以6－0可吸收縫線做雙套環縫線，剪除縫線前肌肉，將截除后的肌肉固定于原肌肉止點處。所有手術由同一位主刀醫師完成。手術量設計以外直肌后退1mm+內直肌縮短1mm，矯正外斜視8～9PD計算，采用內直肌手術量稍大于外直肌手術量0.5～1mm。

1.2.3 斜視度測量 術前及術后1d，2wk檢查三棱鏡，均采用最佳矯正視力下三棱鏡加交替遮蓋法(PACT)及調節性視標［3］，檢查患者注視遠處(5m)第一眼位及向上、下方(25°)及左右側方注視(25°)眼位的斜視度，以及注視近處(33cm)視標時第一眼位的斜視度，以負號(－)表示外斜，正號(+)表示內斜。進行PACT時，盡可能使雙眼融合分離，可適當延長遮蓋時間，并在更換三棱鏡度數時始終保持一眼被遮蓋，增加三棱鏡度數直至交替遮蓋時雙眼不再移動為止。

1.2.4 觀察指標 測量術后1d，2wk由同一位醫師檢查患者分別注視遠處視標(5m)及注視近處視標(33cm)時第一眼位的斜視度。視遠斜視度回退定義為兩次視遠斜視度的差值(術后1d－術后2wk)，視近斜視度回退定義為兩次視近斜視度的差值(術后1d－術后2wk)。遠近斜視度差異定義為同一時間檢查中視遠及視近斜視度的差值(視近－視遠)。

統計學分析:應用SPSS17.0軟件進行資料統計，采用配對t檢驗分別比較術后2wk與術后1d視遠及視近的三棱鏡度差值。采用重復測量方差分析進行術后不同時間點測量的差異性，如有差異，再利用LSD－t檢驗進行組間兩兩比較。不同時間點遠近斜視度差異、視遠視近斜視度回退的相關性采用Pearson相關分析，以P＜0.05表示相關具有統計學意義。

2 結果

2.1 IXT術前及術后斜視度 IXT術前視遠斜視度為－44.02±18.48PD，術后 1d視遠平均過矯 8.27±7.17PD，術后2wk視遠平均欠矯1.18±6.98PD，術后1d和術后2wk相比，差異具有統計學意義(t=9.795，P＜0.01)。術前視近斜視度為 －51.68±21.02 PD，術后1d視近平均過矯2.40±8.86PD，術后2wk視近平均欠矯4.36±7.83PD，術后1d和術后2wk相比，差異具有統計學意義(t=5.670，P＜0.01)。術后2wk內，視遠平均回退9.45±6.40PD，視近平均回退6.77±7.92PD，差異具有統計學意義(t=2.584，P＜0.05)。

2.2 不同時間遠近斜視度差異 術前遠近斜視度差異為7.65±6.55PD，術后 1d 為 5.86±5.44PD，術后 2wk 為3.18±5.60PD。術后遠近斜視度的差異逐漸減小，對不同時間點經重復測量方差分析計算，時間差異具有統計學意義(F=9.69，P＜0.05)。經 LSD－t檢驗，術后 1d與術前差異無統計學意義(P＞0.05)，但與術后2wk差異有統計學意義(P＜0.05);術后2wk遠近斜視度的差異與術前相比，差異具有統計學意義(P＜0.01)，遠近斜視度的差異在一退一縮術后明顯變小。

2.3 不同時間點遠近斜視度差異的相關性分析 術后2wk遠近斜視度差異與術前呈正相關(r=0.318，P＜0.05)，而與術后1d遠近斜視度差異無相關性(r=0.224，P＞0.05)，術后1d與術前遠近斜視度差異無相關性(r=－0.003，P＞0.05)。提示術后1d斜視度不穩定，術后2wk斜視度差異開始穩定，并與術前差異保持相同的趨勢。

2.4 不同時間點視遠、視近斜視度的相關性分析 對術后兩次視遠斜視度和視近斜視度進行相關分析，術后1d和術后2wk視遠斜視度呈顯著正相關(r=0.592，P＜0.01)、術后1d和術后2wk視近斜視度呈顯著正相關(r=0.556，P＜0.01)。視遠斜視度回退與視近斜視度的回退也呈顯著正相關(r=0.556，P＜0.01)。表明術后隨時間推移，患者眼位向原斜視方向偏斜的情況(眼位回退)是同步的，且具有一定的比例關系。相關系數接近，表明內外直肌術后反應性過矯為暫時的，會隨時間推移同步回退。

3 討論

IXT是常見的兒童斜視類型，占外斜視的80%。基本型和集合不足型IXT可采取單眼一退一縮的手術方式，其術后回退即發生外斜視漂移是手術醫生十分擔憂的問題，也是影響IXT手術成功率的原因。本文即針對IXT術前及術后兩次隨訪的斜視度變化，分析IXT術后短期效果，以期為IXT的手術目標角度設計、手術方式的選擇提供佐證。

傳統觀念認為，基本型IXT應行單眼一退一縮手術，因該術式對看遠及看近斜視度數的矯正效果相同，集合不足型IXT應行雙眼內直肌縮短術［4］。近年來有一些學者提出新的觀點，Burian 等［1］和 von Noorden 等［5］認為類似分開過強性IXT經診斷性遮蓋后表現為基本型，手術方式應按照基本型，進行單眼一退一截術。對于基本型IXT，多數學者認為行單眼一退一截手術效果好，也有學者認為雙眼外直肌后退療效相同。Hatt等［6］進行系統回顧發現對于基本型IXT，單眼手術效果好于雙眼手術。對于集合不足型IXT，一些學者提出肌止斷傾斜的雙眼外直肌后退術［7－8］，肌止端傾斜的雙眼內直肌縮短術［9］，改良的單眼一退一縮術［10－11］。有學者對比集合不足型IXT進行不同手術方式的療效，發現改良的單眼一退一縮術式優于單眼內直肌縮短及雙眼內直肌縮短術［12］。有學者報告對于集合不足型IXT，進行雙眼內直肌縮短容易引起術后復視和過矯，進行壓貼三棱鏡治療用于改善復視癥狀的時間從5wk～6mo不等［9］。Kraft等［10］報告對集合不足型 IXT 進行單眼一退一縮術，對內直肌手術量適當加大能減少術后視遠視近斜視度差異，并減少術后看遠過矯的風險。基于以上分析，我們的手術方式采用內直肌手術量略大于外直肌手術量0.5～1mm。從術后結果可見，術后視近視遠斜視度的差異明顯減小，從術前7.65±6.55PD縮小至3.18±5.60PD，可見單眼一退一縮手術方式，并適當加大內直肌手術量是合理的。術后2wk遠近斜視度差異與術前的遠近斜視度差異呈顯著相關，而與術后1d遠近斜視度差異無相關，提示術后2wk斜視差異開始穩定，并與術前保持相同趨勢的差異，進一步表明一退一縮手術方式不改變內外直肌的張力狀態，但可明顯減小遠近斜視度的差異。

有關 IXT 術后回退的研究較多，大部分學者［11－12］認為IXT術后早期暫時性的過矯可以獲得良好的長期療效。王利華等［13］認為對于4～10歲兒童，術后早期應適當過矯，單眼一退一縮術式可少量過矯(＜10PD)，并認為過矯持續10d～3wk會自然消失。李月平等［14］認為術后輕度過矯為反應性過矯，為非設計性的，在術后2～3wk可以自愈，不需要手術治療。我們的研究發現術后2wk內，視遠平均回退 9.45±6.40PD，視近平均回退 6.77±7.92PD，與其他學者研究相似。且隨著時間推移，還可能發生繼續回退，所以術后短期內過矯有利于遠期正位，也不必引起術者太大恐慌。我們認為術后目標眼位過矯10PD有利于術后遠期保持正位，術后即時欠矯將導致術后遠期大角度欠矯并可能導致二次手術。有研究表明術后回退可能原因為內直肌縮短后的韁繩效應有助于手術后的早期效果，而術后導致的水平非共同性會使融合力不斷丟失繼而導致外斜視漂移［15］。

本研究對術后不同時刻視遠及視近的斜視度進行相關分析還發現，術后視遠及視近斜視度的回退程度呈顯著正相關，表明患者術后2wk與術后1d比較，視遠及視近的斜視度回退是同步的，其術后反應性過矯可自發消失。術后兩次視遠斜視度的回退(9.45±6.40PD)、視近斜視度的回退(6.77±7.92PD)差異有統計學意義，且呈同步回退，結合術后2wk視遠視近斜視度差異(3.18±5.60PD)較術前(7.65±6.55PD)明顯減小，我們認為對集合不足型IXT行單眼一退一縮術式，并適當加大內直肌手術量是行之有效的，且不改變患者內外直肌的張力狀態。

通過本次IXT術后短期研究，可見不僅僅是基本型IXT可以應用單眼一退一縮術式，集合不足型IXT一樣適用。不但能減少術后短期遠近斜視度差異，使術后保持視遠視近眼位一致，還能保留一只眼為“干凈眼”，為二次手術設計提供便利。術者在設計手術時，要關注患者遠近斜視度的差異，尤其注意檢查包眼后最大斜視度來設計手術，并根據手術中肌肉的彈性、松緊度等適當調整，才能設計出最佳的手術方案。我們還需進行術后更長時間、更多時間點的隨訪檢查，爭取獲得更完備、更準確、更科學的數據，以指導IXT手術治療，觀察IXT術后轉歸。