從腎論治非酒精性脂肪性肝病*

萬 勇 林云華

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是遺傳-環境-代謝應激相關因素導致的以肝細胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征。當今在亞洲，NAFLD的發病率逐漸增高，發病年齡及人群分布持續擴大[1]，隨著我國肥胖患病率的不斷增加，以及2型糖尿病、血脂異常、高血壓及相關代謝綜合征的相續增多，NAFLD已經成為我國慢性肝病的首要病因[2]。中醫藥治療NAFL有眾多理論和實踐研究，大多數從肝脾論治[3，4]，強調腎在NALF治療中起關鍵作用的不多，明代李中梓在《醫宗必讀》中提出“乙癸同源，腎肝同治”，我們在臨床實踐中，運用肝腎同治的理論治療NAFLD[5]，往往能取得滿意的效果，現試就其機理做一更深入的闡述。

1 肝腎相關中醫理論依據

1.1肝腎精血互生《素問·陰陽應象大論》曰:“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”。闡述了肝腎之間的關系，是后期“肝腎同源”理論產生的主要依據。腎藏精、肝藏血，精氣血相互轉化，是中醫基礎理論之一。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。血液在肝臟內儲藏并疏布到全身，血液充盛即可滋養腎精，不斷充實化生為精。而肝血的生化又依賴于腎中精氣的氣化，精血的相互滋生，即是肝腎相互滋生的生理關系。

1.2肝腎藏泄互用《格致余論·陽有余陰不足論》指出：“主閉藏者腎也；司疏泄者肝也”。肝主疏泄，腎司閉藏，一泄一藏，一開一合，兩者對立互制、互根互用，其表現在腎之精氣獲得肝氣的疏布，以發揮其生理功能，腎氣的收藏又制約著肝氣的疏泄，防止其疏發太過。在人體生理上常見于女子月經的按期藏泄。此外肝腎的藏泄作用還調節和控制著全身各臟腑與藏泄相關的各項功能，只有肝腎疏泄功能的協調統一，才能保持人體生理機能的各項功能正常。

1.3肝腎陰陽相滋相制《景岳全書》中說：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”。揭示了不僅腎水對肝木有滋養作用，腎陽亦可溫煦肝陽，是肝臟各項功能的原動力，肝得腎陽溫煦，則生機煥發，疏泄有度。而腎陽的氣化又依賴于肝陽的溫煦和疏泄功能，肝氣溫和，則五臟氣化方能正常。此外，腎陰制約著肝陽，使肝陽升發不至太過。肝腎陰陽之間的平衡關系是人體機能協調的基礎。

2 現代研究對NAFLD與腎關系的認識

現代研究認為，NAFLD的發病機制與生活方式、個體差異、肥胖、胰島素抵抗、遺傳與基因多態性、激素和細胞因子水平、腸道菌群生態失衡等相關[6]，個體的體質差異在NAFLD的發生發展中起著非常重要的作用。中醫學認為，人體有多種體質的存在，正是體質的偏頗而導致好發某些疾病的傾向，與現代醫學研究不謀而合。

NAFLD與慢性腎臟病在發病率、發病因素及發病機制間存在相互作用、相互影響。Targher等[7]報道，非酒精性脂肪肝患者中，慢性腎臟病的發病率較無脂肪肝患者顯著升高,且是糖尿病1型患者視網膜病變的獨立危險因素。 胰島素抵抗是NAFLD發生的重要因素之一，有研究報道，胰島素抵抗在慢性腎臟病發生、發展中也起到了重要作用，其可通過增加腎小球濾過率而造成腎損傷，使腎功能下降和增加基礎腎臟病變的發生[8]。值得關注的是，通過對腎臟的治療也可改善肝臟相關疾病，Orlic等[9]研究證實，在治療慢性腎臟病的患者時，使用抑制腎素-血管緊張素系統的藥物，對合并有非酒精性脂肪肝患者能明顯改善肝臟脂肪變性及纖維化。進一步證實了中醫肝腎相關理論的真實性。

3 NAFLD以腎虛為本

NAFLD患者臨床多見乏力、口干苦，甚至頭暈、胸悶，脅下或脹或痛、便溏或便秘、寐欠多夢等癥狀，臨床多以氣滯、痰濕、血瘀辨證，然我們是否可以在向前思索一下，患者的氣滯、痰濕、血瘀是因何而來呢？腎乃先天之本，內居元陽、元陰，肝之疏泄、脾之運化無不依賴腎陽的溫煦、腎陰的滋潤。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者若天與日”“陽不勝其陰,則五臟爭氣，九竅不通”。若先天腎氣虛弱或久病及腎，則五臟氣化不及，其人必少氣懶言，不愛運動，加之飲食不節，則肝失疏泄，脾失運化，而致氣滯血瘀、痰濁內生。故“肥人”多以“痰濕”論治，而不知其本質為腎氣虛也！

王雁翔等[10]，通過設定體質指數、肝功能、血脂、彩超等客觀指標，收集癥狀、舌質等，采取多中心調查780例非酒精性脂肪肝患者，發現脾虛或脾腎虧虛者占82.95%，說明了腎虛在NAFLD起病中的重要地位。雖然NAFLD的病位在肝，但更需要關注肝、脾、腎等多個臟系間的相互關系，特別是腎氣的充足與否，在NAFLD的辨證論治中有著重要意義。

腎為水臟，有“腎主五液”之說，固能化氣行水，若腎氣不足，則氣化蒸騰功能障礙，水液運行不暢，痰濁漸生，聚于脾則脾運失職，癥見腹脹、納差，聚于肝則肝疏泄不調，癥見頭暈、胸悶，右脅脹滿不適，聚于血脈則氣血凝聚，脈絡瘀阻，癥見兩脅疼痛，寐欠多夢等。正如清代名醫羅東逸所言：“腎氣充沛，氣化正常，則不但真水有源，而且水濁得排，邪水得化；而如腎氣不足，氣化無權，則真水不生，客水不化，為痰為飲也。”

基于以上分析，故筆者認為NAFLD的病因病機在于因稟賦不足而又過食肥甘厚味，或勞逸失常、情志不調、久病體虛，腎氣不足，致使肝失疏泄，脾不運化，水濕內停，痰濁瘀阻，痹阻肝絡，積聚脅下而成。證屬本虛標實，本虛多為腎氣虧虛；標實則為氣滯、痰濕、血瘀。

4 益腎為NAFLD治療的根本大法

在NAFLD患者中，臨床多以氣滯、痰濕、血瘀之證的表象出現，而腎虛的實質常常被掩蓋。早期根據表象辨證治療雖可取得一定效果，但后期往往反復發作，無法根治。因此，對疾病本質的治療才是解決問題的關鍵。在分型辨證之中，始終注重益腎的運用，使患者精力改善，更愿意加以日常活動和身體鍛煉，能量消耗增加，往往能使NAFLD的治療取得意想不到的療效。

氣滯之證，多見情致抑郁不舒、肝區隱痛不適、噯氣納差、煩躁易怒。此乃情志不調或勞損過度，耗損氣陰，水不涵木，肝失疏泄而致，治宜滋水涵木之法。清·石壽棠撰《醫原》云：“腎中真陰之氣,即因腎陽蒸運，上通于各臟腑之陰,陽助陰升,以養肝木,則木氣敷榮,血充而氣暢矣。”肝為風木之臟,體陰而用陽,通過滋補腎精,潛納肝陽,使腎陰足、肝體自養,肝陰足、肝氣自平,則疏泄功能復常。

痰濕之證，可見倦怠乏力、體胖而無力、咳嗽多痰、腹脹便溏。多因素體腎氣不足或久病及腎，脾腎陽虛，運化失常，津液輸布失調而化生痰濁，積聚于肝。治宜溫腎健脾祛痰之法。清·陳士鐸《石室秘錄》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運行，故痰生之，則治痰焉可獨治痰哉?必須補其氣，而后兼消其痰為得耳。然而氣之補法，又不可純補脾胃之土，而當兼補命門之火，蓋火能生土，而土自生氣，氣足而痰自消，不治痰正所以治痰也。”故痰濕的治療宜以溫化為法，通過溫陽化氣，可杜絕痰濕的生成。

血瘀之證，肌膚甲錯、肝區疼痛固定、舌質紫暗或瘀斑瘀點、脈澀。清·王清任《醫林改錯》中指出:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。” 腎氣虧虛,無力溫煦、鼓動血液運行,血液必運行不暢而淤阻；且元氣虧虛，精血不足，血少則脈道不充，血黏稠而易致瘀滯。故治宜益腎活血祛瘀之法。蓋腎為水火之宅，內藏腎陽，乃一身陽氣之根本，若腎陽隆盛，則能水火既濟，心腎相交，血脈通暢而諸瘀皆消。

《素問》有云：“壯人無疾，虛則有之”。在NAFLD的發生、發展過程中均可發現腎陰陽不足的因素，故在辨證治療中，注重益腎藥的運用，標本兼治，方能體現中醫辨證治療整體觀念。

5 討論

腎與肝密切相關，腎虛是NAFLD的關鍵病機，氣滯、痰濕、血瘀在脂肪肝的不同病理階段均可出現，且相互交雜、轉化，并隨著病情的變化而發生改變。故臨證應緊抓益腎培元大法，并貫徹于治療始終。近年來，從腎論治脂肪肝已得到充分的臨床療效驗證[5，11]。在NAFLD的辨證治療過程中，還需要洞察疾病的本質，注重治病和防病相結合，因時、因地、因人制宜，才能取得滿意的療效。