腸易激綜合征的中醫(yī)藥辨治小結(jié)*

童 敏 李雪瑩 姚 瑤 井海亮 黃 婭 明 洪 彭 港 袁世清

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種以反復(fù)腹痛，伴排便異常或排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕Y狀的功能性腸病，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月持續(xù)存在[1]。IBS消化內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，可分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)及不定型(IBS-U)。中醫(yī)藥在辨治IBS方面取得了良好的效果，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者從公開發(fā)表的文獻(xiàn)入手，對(duì)IBS進(jìn)行研究，以下就研究所得進(jìn)行梳理，旨在為臨床辨治該病提供一定的參考。

1 便秘型IBS的辨治

古代中醫(yī)書籍中無(wú)IBS病名，本型可歸屬于“便秘”的范疇?！端仂`微蘊(yùn)》云：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝?！笨梢姼螝鈼l達(dá)，脾運(yùn)如常，則大便通暢?！督饏T真言論》云：“若饑飽失節(jié)，勞役過(guò)度，損傷胃氣，及食辛熱味濃之物而助火邪，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)?！笨梢娢改c燥熱，耗傷津液，則無(wú)水舟停。本型病位主要在肝、脾、胃及大腸，主要證型有肝郁脾虛、胃腸積熱兩種。

1.1疏肝健脾為主，或兼以潤(rùn)腸通腑本證多因情志失調(diào)，肝失疏泄，肝氣郁滯，進(jìn)而橫逆犯脾，客于脾土，脾氣虛弱，無(wú)以推動(dòng)糟粕下行，大腸傳導(dǎo)失司，故而便秘。主要表現(xiàn)有排便不暢或排便困難，腹脹、腹痛，胸悶，舌暗，脈弦等。代表方劑有六磨湯、柴胡疏肝散、四逆散加味等。如劉慧莉[2]在對(duì)62例IBS-C的療效觀察中，發(fā)現(xiàn)以六磨湯(木香10 g，枳實(shí)10 g，烏藥10 g，沉香(后下)6 g，生大黃(后下)8 g，檳榔9 g，柴胡10 g，川楝子6 g，香附9 g，萊菔子9 g，生甘草6 g為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療1個(gè)月，其療效與西藥西沙必利對(duì)照，中藥組的療效顯著優(yōu)于西藥對(duì)照組。又如謝昌仁[3]以柴胡疏肝散加減(柴胡10 g，白芍12 g， 枳殼10 g，甘草4 g， 吳茱萸2 g，黃連3 g，紫蘇梗6 g，青皮6 g，姜半夏10 g，陳皮6 g，白豆蔻2 g，茯苓12 g，神曲12 g等。大便干結(jié),可加瓜蔞12 g)治療IBS-C，也取得了良好的臨床效果。田耀洲[4]創(chuàng)運(yùn)脾柔肝方治療本病，具體用藥有生白術(shù)、白蒺藜、黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、決明子、萊菔子、厚樸、枳實(shí)、生甘草。劉青等[5]在對(duì)73例IBS便秘型的療效觀察中，應(yīng)用疏肝啟脾湯(四逆散加味)(柴胡、白芍、枳殼、臺(tái)烏藥、太子參、厚樸、白術(shù)、甘草、檳榔)為中藥基礎(chǔ)方進(jìn)行辨治，與便秘通口服液對(duì)照，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.2潤(rùn)腸瀉熱為主，或兼以行氣通便，或兼以滋陰通便本證多因平素嗜食肥甘厚味，辛辣炙煿之品，致胃腸積熱，久而化燥，灼傷津液，腸道燥熱，無(wú)水舟停故而大便秘結(jié)不得下。主要表現(xiàn)有大便干結(jié)，排便不暢，腹脹、腹痛，舌紅苔黃，脈數(shù)等。代表方劑有麻子仁丸、增液湯等。如張騫等[6]運(yùn)用麻子仁丸加減治療40例便秘型腸易激綜合征，以4周為一個(gè)療程，具體方藥組成：火麻仁30 g，杏仁10 g，大黃10 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)30 g，炒白芍12 g。其療效優(yōu)于鹽酸伊托必利對(duì)照組。謝昌仁[3]認(rèn)為本證是由于勞倦耗傷津液，腸道失潤(rùn)，大便秘結(jié)不得下，以增液湯加味(生地黃12 g，玄參10 g， 麥冬12 g， 玉竹12 g，沙參12 g，白芍12 g，陳皮6 g， 甘草4 g，茯苓12 g，枳實(shí)10 g， 火麻仁12 g，瓜蔞12 g)辨證施治，療效頗佳。

目前中醫(yī)辨證便秘型IBS以肝郁脾虛及胃腸燥熱為主，治療上主要以疏肝健脾、潤(rùn)腸瀉熱為原則，可采用柴胡疏肝散、麻子仁丸、四逆散等方劑作為基礎(chǔ)方對(duì)便秘型IBS進(jìn)行辨治。

2 腹瀉型IBS的辨治

本型可歸屬于中醫(yī)“泄瀉”的范疇。《醫(yī)方考·泄瀉門》指出：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，故令痛瀉?！贝四送翑∧举\之故也，脾虛不能運(yùn)化水液，水走腸間而不得運(yùn)，肝木愈郁，愈克于脾土，母盛侮子，脾氣愈虛，水谷津液愈不得運(yùn)，脾之分清別濁之功受損，清濁并走于大腸故瀉。又云：“腎主二便，腎臟虛寒則不能禁固，故令大便滑瀉?！笨梢娔I臟虛寒，腎精不足，命門火衰，腎之閉藏之功受損，失于固澀而致瀉。本型病位主要在肝、脾、腎，主要證型有木旺乘土，脾腎陽(yáng)虛及脾虛夾濕等。

2.1抑木扶土法為主，或兼以升陽(yáng)除濕本證多因情志內(nèi)傷，肝失疏泄，橫逆犯脾，肝脾不調(diào)，后致脾虛，水谷失運(yùn)，清濁不分并走于大腸而致泄瀉。主要表現(xiàn)為大便稀、瀉后痛減，脅肋脹滿；舌淡苔白，脈弦等。代表方有痛瀉要方、升陽(yáng)益胃湯、參苓白術(shù)散等。謝昌仁[3]以痛瀉要方合四君子湯加味(太子參12 g，茯苓12 g， 防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，炒白芍12 g，甘草4 g， 扁豆衣12 g，薏苡仁12 g，谷芽12 g，麥芽12 g)治之，隨癥加減，臨床療效頗佳。施奠邦[7]以升陽(yáng)益胃湯(其中黨參代人參)為基礎(chǔ)方加減治療；魏瑋[8]運(yùn)用黨參、防風(fēng)、白術(shù)、炒白芍、郁金、陳皮、茯苓、佛手等藥治療本證，都在臨床得到了良好的療效。賈長(zhǎng)文[9]對(duì)136例IBS-D患者療效觀察中：治療組予參苓白術(shù)湯口服，4周后觀察療效，治療組有效率高于匹維溴胺片對(duì)照組。張艷霞[10]將120例患者隨機(jī)分為2組，治療組采用加味當(dāng)歸芍藥散(組方: 白芍15 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，川芎6 g，澤瀉10 g，炙甘草6 g，木瓜10 g，芡實(shí)6 g)治療，對(duì)照組予得舒特口服，4周后治療結(jié)果表明：治療組總有效率高于對(duì)照組。黃銘涵等[11]在用調(diào)肝理脾方治療IBS-D的過(guò)程中觀察到：治療組應(yīng)用調(diào)肝理脾方(北柴胡9 g，白芍15 g，枳殼4 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，山藥15 g，防風(fēng)9 g，薏苡仁15 g，黨參9 g，仙鶴草15 g)口服，對(duì)照組口服曲美布汀片，治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

2.2脾腎雙補(bǔ)，溫陽(yáng)化氣本證多因素體虧虛或久病及腎所致。主要表現(xiàn)為多晨起作瀉，腹痛，得溫則減;舌胖大，苔白，脈沉。代表方劑有四神丸、附子理中湯、理中湯等。葉蜀暉[12]運(yùn)用四神丸合附子理中丸(附子6 g，補(bǔ)骨脂12 g，肉豆蔻9 g，五味子9 g，白術(shù)9 g，吳茱萸6 g，人參6 g，干姜6 g，甘草6 g，大棗3枚，生姜3片)隨癥加減治療IBS-D62例，結(jié)果表明：采用以上方劑治療IBS的療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)綜合治療(常規(guī)綜合治療是指根據(jù)癥狀在解痙、抗抑郁等的基礎(chǔ)上，口服思密達(dá)沖劑)的療效。文廷玉等[13]以附子理中湯合四神丸加減(黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，五味子15 g，山藥15 g，肉豆蔻12 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸9 g)治療IBS，取得了較為滿意的臨床效果。魏瑋[8]認(rèn)為本證治療宜用附子理中湯加減, 藥用黨參、茯苓、白術(shù)、五味子、山藥、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻等。

2.3補(bǔ)益脾胃，或兼清利濕熱，或兼溫化寒濕本證由于外傷六淫或內(nèi)傷七情，致脾胃氣虛;脾胃為氣機(jī)升降之總樞紐，脾胃虛弱，無(wú)力運(yùn)化水谷與水濕，水谷津液輸布異常，停聚體內(nèi)，郁而化熱，而成熱利；或素體虧虛，易從寒化，寒濕困阻，無(wú)力運(yùn)化，而成泄瀉。主要表現(xiàn)有腹部隱痛，或泄下不爽，或大便溏瀉；舌紅或舌淡，苔黃膩或白膩，脈濡數(shù)或虛弱。代表方有參苓白術(shù)散、葛根芩連湯、黃連溫膽湯等。謝昌仁[3]認(rèn)為本病脾胃虛弱者，方用參苓白術(shù)散加減(太子參12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓12 g， 砂仁2 g，炒薏苡仁12 g，扁豆衣12 g，陳皮6 g， 山藥12 g，炙甘草4 g，谷芽12 g，麥芽12 g)；濕熱為病者，加芍藥甘草湯和葛根芩連湯；寒濕困阻者，加二陳湯和連蘇飲。張聲生[14]認(rèn)為本病的主要治則是調(diào)肝理脾化濕，自創(chuàng)“調(diào)肝理脾方”(黨參、八月札、白術(shù)、白芍、綠萼梅、陳皮、芡實(shí)、白扁豆、防風(fēng)、甘草等)，靈活配伍，取得了較好的療效。魏瑋[8]治療本證方用葛根芩連湯加減,隨癥加味如秦皮、苦參、生薏苡仁、炒萊菔子等。

腹瀉型IBS中醫(yī)辨證以肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛及脾胃虛弱為主，治療上主要以抑木扶土、溫補(bǔ)脾腎及補(bǔ)益脾胃為主要原則，可考慮運(yùn)用痛瀉要方、升陽(yáng)益胃湯、四神丸、附子理中湯及參苓白術(shù)散等方劑，隨癥加減。

3 混合型IBS的辨治

混合型IBS主要表現(xiàn)有腹痛或腹部不適，便秘與泄瀉交替發(fā)作?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免?！本C上，筆者認(rèn)為本型的主要病位在肝、脾，主要證型為肝郁脾虛，疏肝健脾為本型的主要治則，可以逍遙散為基礎(chǔ)方隨癥加減。具體用藥可參考便秘型IBS及腹瀉型IBS。

4 小結(jié)

目前中醫(yī)主要以肝脾為中心辨治IBS，主要病位在肝、脾(胃)、腎及大腸；辨證多為肝郁脾虛、胃腸燥熱、脾腎陽(yáng)虛及脾胃虛弱等，或夾濕，或夾痰；多采用疏肝健脾、潤(rùn)腸瀉熱、溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)益脾胃等治法。本病病程較長(zhǎng)，其分型并不能截然分開，在治療中應(yīng)病證合參。