石志超教授治療不孕癥經驗

張雪莉 石志超

婚后未避孕，有正常性生活，同居兩年而未受孕者，稱為不孕癥。從未妊娠者古稱“全不產”，西醫稱原發性不孕；有過妊娠而后不孕者，古稱“斷緒”，西醫稱為繼發性不孕[1]。不孕癥是婦科常見病，疑難病，也是困擾家庭和社會的實際問題。目前不少婦女推遲婚齡和育齡，由此出現生育能力逐漸降低，遺傳性疾病發生率逐年提高，使得我們對不孕癥的診治有一定程度的緊迫感。中醫藥對該病進行了深入的探討，并取得了一定療效。

石志超，主任醫師、教授、博士生導師，全國名老中醫，國務院特貼專家，原大連市中醫醫院業務院長，第四批、第六批全國老中醫經驗傳承老師，第二批、第三批全國優秀中醫臨床人才指導老師，遼寧省名中醫。從事臨床及教學工作40余年，以辨證論治為根本而應萬變，擅長治療疑難重病。筆者有幸跟師學習，受益良多，現將石志超教授辨證治療不孕癥的經驗總結如下。

1 治腎為本 兼調肝脾

石師根據自己多年的臨床經驗認為不孕癥的治療應著重從腎入手，兼及肝脾。因“經本于腎”“經水出諸腎”，如先天稟賦不足、大病久病，多產房勞等均易導致腎精不足、腎氣虧損、腎陽虛衰、腎陰陽兩虛、沖任虛損，從而致精氣血陰陽失調，月經紊亂，排卵異常，如月經量少、經期延后、甚至閉經等，不能孕育。故臨證用藥中多以女貞子、墨旱蓮、熟地黃、枸杞子、山萸肉、桑葚子、菟絲子、炒杜仲、巴戟天、桑寄生、續斷、覆盆子、炒白芍、當歸、鹿角膠、龜板膠等補腎之品為主藥。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互生；肝主疏泄，調暢氣機，肝體陰而用陽，沖脈附于肝；故肝與女子月經及孕育密切相關。且當今社會許多女性由于工作、生活壓力大導致肝氣郁結、情志不暢、氣血失調、肝脾不合、肝腎虧虛而致不孕的患者越來越多。另外脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾之生化賴腎陽之溫煦，沖脈隸于陽明，若脾虛血少，或脾腎陽虛，或脾虛聚濕成痰，或肝氣乘脾，可致沖任虧損，胞宮、胞脈失養，或胞宮、胞脈受阻而不孕，故在治療時，除補腎外，還需調理肝脾，在臨證中常用柴胡、枳殼、香附、麥芽、神曲、黨參、山藥、焦山楂、陳皮、川楝子、雞內金之屬配伍于補腎之品中，以使脾氣健運，肝氣調達，而達腎肝脾功能協調，共同作用于胞宮，完善其主月經及孕育的功能。

2 循經周期 辨證用藥

石師認為治療不孕癥時，還要根據月經各期中陰陽消長的規律，掌握不同時期的特點，循時用藥。并總結40余年的臨床經驗，形成了“卵泡期(促卵泡湯)—排卵期(促排卵湯)—黃體期(促黃體湯)—經前期(調經活血湯)”的周期治療模式。在補腎階段，陰虛者補腎陰；陽虛者補腎陽；陰陽兩虛者陰陽雙補。卵泡期多選用補腎養血之當歸、熟地黃、制首烏、肉蓯蓉、女貞子、菟絲子、淫羊藿等；排卵期加用丹參、赤芍、澤蘭、當歸、香附、桃仁、紅花等活血化瘀通絡之品；黃體期溫補脾腎，常選用白術、山藥、續斷、巴戟天、炒杜仲、阿膠等；經前期補腎活血，多用茺蔚子、桑寄生、丹參、赤芍、香附、菟絲子等藥。對于精血少或閉經久不受孕者，石師認為有兩個方面原因，一者無能為下，一者無以為下。無能為下者即血滯、血瘀，無以為下者即血虛。因此在治療上血滯血瘀者采用疏肝活血化瘀通絡法，治療時常選用桃仁、紅花、雞血藤、當歸、香附、柴胡、川楝子、荔核、益母草、水蛭、郁金、川芎、牛膝、土蟲、丹參、澤蘭等品，血虛者予補肝腎，益氣血為大法，治療時常選用白芍、熟地黃、當歸、制首烏、黨參、山藥、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、桑寄生、續斷、紫河車、覆盆子、黃芪、阿膠、枸杞子、百合等藥。對于形體肥胖、月經稀發而不孕者，多責之脾腎兩虛，痰濕阻滯，不能攝精成孕。臨證治療中多加用紫河車、鹿角膠、山藥、薏苡仁、穿山甲、牡蠣、路路通、僵蠶、水蛭、山楂、靈芝、玉竹、蒲黃、黃精、丹參、雞血藤等補腎活血、健脾祛濕，軟堅散結、輕身益氣之品。平素以四二五六合劑(四君子湯、四物湯、二至丸、五子衍宗丸、六味地黃丸)為基本治療方，脾腎雙補。

3 擅用蟲藥 治療頑疾

中醫臨床運用蟲類藥物治療頑疾，有著悠久的歷史，《神農本草經》中記載蟲類藥物28種，歷代名醫中應用蟲類藥頗有心得者包括張仲景、葉天士、張錫純等一代名醫[2]。蟲類藥是動物藥組成的一部分，形體較小，多數屬于昆蟲類。由于它是“血肉有情”“蟲蟻飛走”之品，具有獨特的生物活性，所以歷代醫家都較為重視。石師早于2009年即主編《蟲類藥證治拾遺》一書。石師潛心于蟲類藥的應用和研究，使之不僅廣泛應用于內外各科疑難雜癥，對蟲類藥在婦科的應用更有獨到之處[3]。有很多不孕癥患者是因為慢性盆腔瘀血綜合征、子宮內膜異位癥、子宮內膜增厚、慢性盆腔炎、卵巢囊腫、閉經等疾病久治不愈導致的[4]。這類婦科病常久治不愈、病情纏綿，究其病根，多為肝郁氣滯、肝腎不足、寒濕凝滯、濕熱下注、濕濁毒瘀等日久導致瘀血的形成，瘀血又成為新的致病因素，故治療上以化瘀血為第一要務，石師常用蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、地龍、僵蠶、水蛭、甲珠等蟲類藥，辨證用蟲，擇蟲組方，能夠疏達肝脈、逐瘀通經、化瘀止痛、透絡解毒，因其走竄之性最捷，搜剔之性最猛，攻堅之性最強，去瘀之性最峻，常有意想不到起沉疴除痼疾之效，使經通、瘀去、炎消、膜薄、管通孕乃成。在應用蟲類藥時需要注意以下幾點：1)某些藥力比較峻猛的蟲類藥多須從小量服起，逐漸遞增至正常用量，甚至大劑量。2)使用蟲類藥之時以入散劑裝膠囊吞服為佳。一則蟲類藥多腥穢，入湯劑難以入口，且容易敗傷胃氣；二則蟲類藥入湯劑較之散劑藥力三不及一，既浪費藥源，又大損藥效。3)蟲類藥為血肉有情之品，或善飛行，或善疏土，或善游水，或善爬行。總之，擅長走竄，因此在應用時建議患者先避孕調理，停用后再試孕，避免治療期間成孕傷胎。

4 厥冷不孕 和法論治

臨床中經常見到一些周身發涼，手足厥冷，久治不孕而前來就診的患者。從常理上講，周身發涼，手足厥冷的病癥就是寒大，治療時遵照“寒者熱之”的原則，選用溫熱祛寒、壯陽補氣的中藥治療。大多數病人也認為此厥冷為寒邪傷人，即是宮寒。自行服用溫熱祛寒的大棗、桂圓、姜湯、麻辣類的食物，結果非但沒有改善其上述癥狀，反而出現口舌干燥，胸脅滿悶，坐臥不寧，情緒急躁，目赤流淚等上火癥狀，讓很多患者費解，難道這是陳寒痼疾，難以清除？此即“熱深厥亦深”是也。石師認為此類厥冷的患者，非真正的宮寒，而是熱厥(或稱陽厥)。當今社會，全國一盤，麻辣之風盛行，假若果真有寒，也早已為茴香、干姜、胡椒、花椒及十三香之類香料溫熱祛寒的藥物治療了，所以說實寒者十難見一。這種情況更是非常符合現代女性的病理特點，工作家庭壓力大，情緒因素引起內分泌紊亂，氣機郁滯，陽氣不能伸展，究其本質乃為阻滯不通而非陽虛不達，疏泄失職影響月經來潮，月經衍期，甚至閉經、不孕。這些也非常符合現代醫學所研究的情緒引起內分泌紊亂，雌、孕激素紊亂到月經不調，甚至閉經、不孕等諸多女性激素依賴性疾病。石師認為治療此類不孕的患者，當以和法論治，方藥用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙丸等加減。石師經常叮囑我們，治療此類患者一定要詳究其因，論治之時不能背離中醫辨證論治的基本原則，不能被疾病的表淺假象蒙蔽。必須了解現代人的體質，因人制宜、因地制宜、因時制宜，才能站在正確的高度治病救人，防患于未然，勿犯實實虛虛之戒。“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。治療的同時，積極對患者進行宣教，囑其不要亂補一些大棗、桂圓、姜湯、固元膏、鹿茸、人參、麻辣類食物，平素應多飲水、多吃新鮮蔬菜水果，調暢氣機，生活飲食作息規律，避免過度勞累及安逸，這樣才利于受孕。

5 中西結合 病證相參

中醫辨證論治的同時，借鑒西醫學的最新成果，探討本病的發病機理，對不孕患者進行系統的西醫檢查，以明確病因。根據具體病因，將中醫辨證與西醫辨病相互結合。石師認為雌激素水平偏低、子宮、卵巢發育欠佳，卵巢功能下降者，應以補腎養血為主，根據腎陰、腎陽之不足，辨證選用杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、續斷、菟絲子、枸杞子、桑葚、女貞子、墨旱蓮等補腎之品，補腎之中酌加紫河車、鹿角膠等血肉有情之品養血益精。對于目前常見的多囊卵巢綜合征患者而不孕的，先根據病因調理月經，恢復排卵。以腎虛血瘀為主的，治以補腎活血化瘀，常于補腎之品中加入郁金、丹參、益母草、雞血藤、牛膝、桃仁、紅花、水蛭等活血化瘀之品；對于腎虛痰濕脂濁為患的，補腎同時酌加山楂、丹參、郁金、蒲黃、水蛭、黃精、女貞子、生地黃、枸杞子、靈芝、玉竹、雞血藤、僵蠶、黃芪、黨參等輕身益氣、滋陰生精、活血化瘀、祛痰化濁之品[5]。同時鼓勵患者運動減肥，囑其合理飲食、生活規律，并給予心理疏導；對于雄激素高的患者，以滋陰補腎抑雄為主，常用女貞子、墨旱蓮、桑葚、石斛、玉竹、枸杞子、麥芽、百合、麥冬、熟地黃等品。對于腎虛肝郁，或伴有高泌乳素血癥的閉經不孕的患者，治以補腎疏肝，常以補腎藥中加入柴胡、青皮、百合、川楝子、枳殼、麥芽、夏枯草等疏肝解郁之品。囑患者作息規律，避免熬夜。若為席漢氏綜合征，多因產后大失血，血去精虧，沖任失養，補腎同時常加入紫河車、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品大補精血。若卵巢早衰月經延后、甚至閉經的患者，治以滋腎補血、補益心脾、調和營衛、甘潤滋補之法，常用生地黃、熟地黃、山萸肉、牡丹皮、鹽黃柏、知母、桂枝、炒白芍、百合、麥冬、黨參、山藥、當歸、黃芪、遠志、浮小麥、菟絲子、女貞子、覆盆子、紫河車、鹿角膠等品。

6 討論

不孕癥是臨床難治性疾病之一，發病率也逐漸提高。近年來，中西醫結合治療不孕癥成為了一個研究方向。石師根據自己多年的臨床經驗，抓住病機從虛、瘀、濕、痰、郁、濁、毒病理特點入手，治療以治腎為本，兼調肝脾；循經周期，辨證用藥；擅用蟲藥，治療頑疾；厥冷不孕，和法論治；中西結合，病證相參，五方面治療對策兼顧，并有自己獨特的辨證用藥特點，善用“和法”及蟲類藥。強調運用藥物治療疾病時，要注意扶正不留邪，祛邪不傷正。“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，勿犯虛虛實實之戒，取得了良好的治療效果。