耳鳴的中西醫臨床研究進展

陳 瀟 張 勉 桂雄斌 李 藝 高 陽 鄭琴媛

耳鳴(tinnitus)是沒有外界聲源時所感知的聲音[1],是患者自覺耳內產生的一種主觀感覺。該病目前仍為耳科疾病的三大疑難病之一,是聽覺功能紊亂所致的一種常見癥狀,其發病機理復雜,治療效果不確切,給患者造成困擾。據相關統計,國外成人耳鳴的患病率為 10% ～ 15%,國內耳鳴患者約占耳鼻喉科門診患者量的7.5%[2]。目前國內外學者就如何有效治療耳鳴做了大量研究,現將近年中西醫對該病的研究進展綜述如下。

1 現代醫學研究

1.1發病機制及相關假說耳鳴的發生機制極為復雜,目前學術界仍存現在較多的假說。

1.1.1耳蝸內機械反饋作用異常和功能障礙能產生耳鳴Jastreboff[3]提出耳蝸功能障礙形成耳鳴的機制可能與耳蝸內、外毛細胞受到的損害程度,導致耳蝸生理功能紊亂,致輸入至聽覺中樞的信號被翻譯為耳鳴聲。Chery-ctoze[4]的研究團隊認為內毛細胞的損傷致輸入信號減少，使其對該區域外毛細胞的傳出抑制性降低,同時損傷的內毛細胞鄰近的未損傷區域傳出神經抑制也降低,引起該基底膜出現高活動區域,導致單音調耳鳴[5]。

1.1.2耳鳴的中樞機制Mollerm于1995年提出耳鳴的中樞機制假設。認為神經壓迫降低聽神經纖維的活動,中樞聽覺核團的信號下降,使某些神經元從抑制中得到釋放,導致它們產生過度的活動被中樞神經系統翻譯為耳鳴。Muhl-nickd等研究認為,機體聽力下降時,引起聽覺各平面音頻定位排列改變和功能重組,導致中樞可塑性變化或聽覺皮層重塑,導致耳鳴持續存在,這可能是耳鳴的中樞機制[5]。

1.1.3研究發現耳鳴的發生與基因表達的可塑性可能有較大關聯[6];邵淵等[7]認為耳鳴的產生可能與耳蝸外毛細胞早期損傷導致的高頻聽力損失相關;曾祥麗[8]認為:目前耳鳴發生的共識是耳蝸或聽神經的不同程度損傷導致的異常生物電為耳鳴的起源,這種異常的神經活動最終引起大腦某些區域突觸超微結構的改變而出現功能重組,耳鳴得以維持。

1.2西醫治療

1.2.1藥物治療目前在耳鳴治療策略中,藥物廣泛應用,盡管至今還沒有一種經權威機構,如FDA 或 EMA 認可并獲準的耳鳴治療藥物,也沒有統一的治療模式[9]。

1.2.2改善內耳微循環此為耳鳴的主要療法,通過擴張內耳血管,以減輕或消除耳鳴癥狀。馮金燕等[10]發現銀杏葉軟膠囊聯合激素治療神經性耳鳴更利于患者聽力改善;梁昆等[11]用銀杏葉提取物片聯合百樂眠膠囊治療特發性耳鳴伴失眠，研究發現其治療耳鳴的同時還能改善失眠,是治療耳鳴的一種新方法。

1.2.3激素治療路婷等[12]使用地塞米松鼓室內灌注治療主觀性耳鳴患者49例,研究發現地塞米松直接通過圓窗膜作用于內耳,并與內耳的激素受體結合,發揮其抗炎作用,改變電極性和神經保護作用,調節內耳的電解質平衡和淋巴液穩定,從而達到改善耳鳴的作用。皮士軍等[13]用銀杏葉片聯合彌可保、潑尼松治療急性特發性耳鳴獲得滿意效果,發現綜合藥物治療可以作為首選的治療措施,多種藥物聯合可能對病人有正性心理暗示作用。

1.2.4局部麻醉藥的治療局麻藥能抑制鈣通道,阻滯傳入沖動,從而衰減或消除耳蝸或前庭的病理性刺激,使耳鳴減輕或消失。其機制可能為:1)抑制Na+通道,抑制聽覺傳導通路中神經元的過度興奮,阻滯突觸間的傳遞,從而抑制耳鳴;2)通過血-迷路屏障進入內耳,直接作用于內耳微循環,增加耳蝸血流,改善內耳供血動脈的血流灌注;3)擴血管作用,改善中樞神經系統的血液循環[14]。黃艷等[15]在耳后注射利多卡因治療耳鳴患者80例,結果提示耳后注射利多卡因對單純主觀性耳鳴有效,且利多卡因的劑量和濃度對治療效果和療效的持久性均有影響。

1.2.5安定類藥物的治療其機理為抑制聽覺系統較高部位異常亢進的神經自發性活動,減輕耳鳴。陳勝鵬等[16]用阿普唑侖漸進式加量治療慢性耳鳴患者，耳鳴致殘量表(THI) 評分視覺模擬量表(VAS) 評分和耳鳴響度等指標均較常規治療的患者有明顯改善;石勇兵[17]用小劑量安定類藥物(≤1.5 mg/d)治療慢性耳鳴,研究結果提示低劑量安定類藥物對慢性耳鳴,特別是有明確適應癥時如同時合并焦慮、失眠等癥狀,有一定的治療效果[17]。

1.2.6手術治療通過中耳手術、鼓室神經叢切除、迷路切除術、耳蝸神經切斷術及內淋巴囊減壓術、前庭蝸神經顯微血管減壓術、人工耳蝸植入、聽神經瘤切除術治療主觀性耳鳴。

1.2.7聲治療目的是讓患者逐漸習慣和適應與耳鳴相似的外界噪聲,并避免噪聲加重或造成新的損害,一般以低強度寬帶噪聲掩蔽耳鳴。包括掩蔽療法、習服療法和音樂療法。屈媛怡[18]通過聲治療242例主觀性耳鳴患者,發現聲治療效果與耳鳴音調有關,低頻耳鳴的聲治療效果好于中、高頻耳鳴; 江洋[19]通過耳鳴治療相關文獻檢索,發現聲治療能明顯提高耳鳴患者療效,緩解患者癥狀,是慢性耳鳴患者主要治療方法之一。

1.2.8抗抑郁治療翟和平等[20]通過心理疏導聯合抗抑郁治療132例患者,總有效率為66.7%[18]; 張田等[21]用氟哌噻噸美利曲辛治療伴焦慮及抑郁突發性聾的患者,能夠在一定程度上治療患者的耳鳴癥狀[19]。

1.2.9其他包括高壓氧治療、聲頻共振治療、轉移注意力等。

2 中醫學研究

2.1病因病機中醫學在戰國時期《黃帝內經》就提出了耳鳴的病因病機主要有肝火上擾、脾胃虛弱、氣血虧虛、腎精不足。后世醫家又提出了痰火郁結、風熱侵襲、腎陽虧虛、心血不足、瘀阻清竅等[22]; 曲中源[23]認為臨床上同一病人不同時期耳鳴音調有不同的變化,或者同時出現幾種音調的耳鳴并可變化,與風之變動不居, 善行而數變之性相似;連建偉[24]從肝論治耳鳴,認為“足厥陰肝經,足少陽膽經均絡于耳”，故耳鳴病證常可由肝氣郁結、肝火上炎、肝血不足、肝膽濕熱蘊結引起。強調肝火上炎,灼及耳竅; 肝血不足,耳竅失養,都是耳鳴之主因;劉大新[25]提出 “耳鳴耳聾并非責之于腎虛”“古今虛證有所不同”，并將耳鳴辨證主要分為五型,其中包括脾胃虛弱(63%)、肝火上擾(19%)、腎精虧損(9%)、痰火郁結(6%)、風熱侵襲(3%),認為脾胃虛弱證是構成當代耳鳴臨床證型主要病因,與傳統腎虛耳鳴有顯著區別,應重視耳鳴脾胃虛弱證及兼證的研究;何建北[26]從臨床實際看,作為后天之本的脾胃在耳鳴的生理、病理、防病、治病方面都至關重要。耳的功能正常,有賴脾胃化生精氣的上養。而甘溫益氣之劑可促使脾胃元氣生發,使水谷精微生發有源,五官九竅有所養; 李維文[27]從心論治耳鳴,因耳為宗脈之所聚,心與耳通過宗脈而相互連屬,耳得心血滋養,才能保證其生理功能的正常發揮,心氣

旺盛則耳聰目明。心火亢盛、心血虧虛、心陰虧虛、心脈瘀阻 (氣血瘀阻)、心腎不交、心神失聰均可導致耳鳴發生。

2.2中醫藥治療袁媛[28]運用“瀉離填坎法”論治耳鳴,以清心瀉火為先,后期以調補腎陰為要,治療中重視心腎交通,調陰陽水火平衡,獲滿意療效;朱麗軍[29]自擬柴地通竅湯治療中老年女性腎虛肝郁型耳鳴具有一定的作用,較對照組藥物降低患者THI(耳鳴殘疾評估量表)等級療效更優;周娜[30]自擬疏肝減鳴湯治療肝火上炎型耳鳴，在改善耳鳴總評分上療效明顯優于對照組;趙紅霞[31]用通竅活血湯治療氣滯血瘀型耳鳴,通過發揮辨證論治優勢,從血瘀入手,取得理想的臨床效果;諸劭潔等[32]用聰耳湯加味治療肝腎陰虛型耳鳴中藥治療耳鳴患者,研究結果顯示主觀性耳鳴治療5周后有效率達到高峰。認為中藥最大的優點在于能夠針對個體進行辨證論治,驗證了肝腎陰虛型耳鳴患者對癥治療采用聰耳湯加味治療有效。

2.3針灸治療針灸治療耳鳴源遠流長,效果顯著。李靜等[33]予針刺捻轉瀉法治療肝火上擾型耳鳴患者,每日1次,7 d為一個療程,療程間休息2 d,共治療3個療程,結果發現針刺捻轉瀉法治療肝火上擾型耳鳴較理療療效更佳,強調手法運用的重要性;楊蕾等[34]用針刺結合葦管器灸治療痰火壅結型耳鳴患者,治療2個療程,結果發現葦管器灸結合針刺治療耳鳴充分利用了針刺與灸法的優勢,兩者結合療效更佳,突出艾灸的“熱流灌耳”特點,達到溫通經絡,活血化瘀的效果;張林燦[35]根據“經脈所過,主治所及”的原則,針灸結合閃罐療法治療風熱外襲型耳鳴60例治療1～2個療程后總有效率90.0%。

2.4穴位注射治療曲中源等[36]經瘈脈顱息透刺穴位注射利多卡因注射液治療特發性耳鳴,結果發現該方法能提高臨床療效,降低耳鳴嚴重程度;周昕等[37]在使用口服改善內耳循環等藥物基礎上，在聽宮、聽會、耳門、翳風4穴分2組, 2%利多卡因溶液1 ml,垂直刺入穴位,2組交替治療,隔天1次,連用14天,臨床療效治療組為65.71%,較對照組高;譚君穎[38]臨床觀察耳迷根穴位注射治療特發性耳鳴，發現天麻素與糖皮質激素注射療效優于葛根素。分析其作用機制可能是刺激耳迷根穴可通過耳迷走效應產生類似迷走神經興奮的作用，引起已知的神經遞質釋放,促進可塑性改變,扭轉神經病態可塑性使患者耳鳴及不良心理反應改善或減輕。

2.5中成藥治療曹曉娟等[39]用耳聾膠囊聯合甲鈷胺治療突發性耳鳴40例,結果提示治療組及對照組的焦慮狀況與聽力閾值均明顯下降,而聯合用藥方案更顯著。

2.6穴位貼敷治療曹漢海[40]予針灸配合穴位貼敷治療耳聾耳鳴患者46例,治療后治療組總有效率比僅采取針灸治療的常規組高。認為其中聯合穴位貼敷能起到直接刺激相關穴位的效果,提升藥物的滲透水平;王春生[41]運用針灸配合穴位貼敷治耳聾耳鳴患者600例,研究結果提示:借助針灸配合穴位貼敷治療耳聾耳鳴患者,安全、可靠。

3 討論

耳鳴是一種發病率高的臨床耳科疑難病癥,是一種主觀感覺,目前尚無客觀診斷標準,其發病機制可能存在的兩種假說為耳鳴與外周聽覺系統損傷有關或與聽覺中樞可塑性有關。耳鳴治療仍讓醫者感到棘手,從近年的研究發現治療耳鳴的方法較多,包括藥物、手術、物理及對因等治療。盡管國內外學者對各類能減輕或消除耳鳴藥物進行研究,但仍未形成規范化的治療共識。目前的用藥方案多遵循改善耳蝸微循環、擴張血管、營養周圍神經或激素等治療。治療同時情緒的疏導及改善睡眠尤為重要,據國外相關研究耳鳴患者中有48%～60%存在抑郁,抑郁和焦慮的程度與耳鳴嚴重程度相關,醫師在醫療過程中對患者的焦慮抑郁等負性心理應予重視。中醫從病因病機上根據“腎開竅于耳”理論及經脈循行特點,認為耳鳴多與“腎”“肝”“膽”臟腑失司相關,治療多從“腎肝膽”立論,也有醫家提出耳鳴與“風”邪特性相似，及“脾胃”虛弱有關,治療上應遵循辨證論治準則,而不拘泥于傳統的“腎虛耳鳴”觀念。治療方面宜從補腎、疏肝理氣、活血化瘀、通竅聰耳、健脾等方面入手。中醫外治法針灸治療耳鳴效果頗佳,研究發現針灸耳周穴位體現“經脈所過、主治所及”的特點[42];有文章報道通過耳部乳突骨膜下進行局部穴位注射,能調節內耳血管相關活性物質水平,減輕耳鳴癥狀[43],但注射過程中疼痛明顯,部分患者難以耐受。另外近年穴位貼敷及中成藥治療耳鳴少見報道,特別是推拿、灸法治療更為鮮見,可能與研究深度廣度不夠及病種治療效果不顯著有關。綜上所述,中西醫對耳鳴的研究均有一定進展,治療耳鳴方法多樣,各有千秋,但治療效果不穩定,今后如何將有效的治療手段科學地結合運用在臨床，如何建立規范、安全、經濟的治療方案是患者及醫生的共同期待。