《傷寒論》陽明病便秘證治

鄭澤宇 黃恒青

“陽結”便秘，即胃腸熱實，燥火壅結以致腑氣不通，進而出現大便不通。漢代醫家張仲景在治療“陽結”便秘方面開創了多種劑型——如湯劑、丸劑、栓劑。通過研習《傷寒論》，在臨床中活用古方古法，不僅可以提高臨床治療效果，還有助于中醫經典的傳承。下面筆者就其從陽明經論治便秘展開討論。

1 三承氣湯證——湯劑以蕩滌積滯

大、小、調胃三承氣湯，均屬寒下類方劑，為仲師下法的代表方。若辨證準確，用之效如桴鼓；若辨證有偏差，非但無效，反而會出現腹痛、泄瀉等不良反應。

1.1 大承氣湯治療陽明熱實之重證大承氣湯由大黃四兩(酒洗)，厚樸半斤(炙，去皮)，枳實五枚(炙)，芒硝三合組成。《傷寒論》中論述大承氣湯的條文共計19條，提出有燥屎者6條， 不大便4條，大便硬3條，大便難2條，腹滿5條，燥屎內結而致自利清水1條， 未提及消化道癥狀者4條[1]。由此可見其主要用于陽明熱實證。大承氣湯所治的陽明熱實證，其病例特點為無形邪熱與有形糟粕互結，宿食病見內積郁而化熱，陽明腑實證為邪熱內結而致實，均屬于熱實之證的表現。且在《醫宗金鑒·訂正傷寒論注》中，吳謙強調了兩點： 一是熱結于內可見痞滿燥實；二是大承氣湯既能瀉下導滯，還能通腑泄熱。因此，大承氣湯證中熱證與實證二者缺一不可[2]。方中以大黃為君，以瀉熱通便，蕩滌積熱。芒硝為臣，以助大黃瀉熱通便，并能軟堅潤燥，二藥相須為用，增強峻下熱結之功；積滯內阻，腑氣不通，以厚樸、枳實相伍共奏行氣消痞，除滿消脹之用，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結外出，共為佐使。四藥相合，共奏攻下實熱、蕩滌燥結、急下存陰之效。所以在臨床中運用本方時，須注意中病即止，勿使攻下太過從而耗傷正氣，所以仲師告誡后世須“得下余勿服”“若一服利，則止后服”，實為妙哉。

1.2 小承氣湯治療陽明熱實之輕證小承氣湯由大黃四兩，厚樸二兩(炙，去皮)，枳實三枚(大者，炙)組成。本方從大承氣湯方中去芒硝，減用枳實、厚樸之劑量而得，說明攻積泄下之力較大承氣湯緩和。《傷寒雜病論》中論述小承氣湯證的條文共7條，主要以泄熱通便為目的，用于陽明熱實之輕證。小承氣湯證之“輕”相對于大承氣湯證之“重”， 可從以下幾點辨析：1)神志癥狀表現較輕，小承氣湯證雖也可見譫語或心煩等心神受擾等證，但尚未到獨語如見鬼狀的程度，說明熱勢不盛，心陰耗損尚輕。2)便秘時間較短，小承氣湯證一般為五六日，而大承氣湯證可達七日以上。3)便秘程度較輕，小承氣湯證一般稱之為“大便硬”，而在大承氣湯證中在大多數情況下稱之為“燥屎”。大便硬是指便中含水分較少，狀如條索狀，排便不十分困難，而燥屎中含水分極少，便如球狀，以“枚”計量，排便更為困難。4)腹部癥狀表現也較輕。小承氣湯證一般稱為心下硬、腹大滿而不通等，尚未達大承氣湯證中指的腹滿痛、繞臍痛的程度[2]。小承氣湯治療陽明實熱之輕證，臨床中常以心煩、潮熱、譫語、腹脹滿、大便不通為基本特征。根據小承氣湯的適應證，其服用方法可分為2種，一者當陽明熱實相結，而熱實證輕時，若初服即見便通，可適量而止，若大便仍未通，可飲盡一劑，以便通為度；二者當陽明里熱熾盛，見到大便硬結，但病者脈尚弱者，切莫不可與之大承氣湯服用，只可小承氣湯“少少與服之”，和胃通腑。或者當對病證尚不明確是否可用大承氣湯瀉下攻積之時，可用小承氣湯“少少服之”以探之[3]。

1.3 調胃承氣湯治療陽明熱結而未實證調胃承氣湯由甘草二兩(炙)，芒硝半斤，大黃四2組成。本方由大承氣湯去枳實、厚樸，增加芒硝劑量，并加用性味甘溫之炙甘草而得。仲景論述調胃承氣湯證者共8條。成無己在《注解傷寒論》云：“陽明病，不吐不下心煩，即是胃有郁熱也，與調胃承氣湯以下郁熱。”在《溫病條辨》中該方可用于胃熱發斑，而近代醫家朱肱[4]、秦之楨[5]則認為傷寒發斑的病因是胃有積熱，張寧[6]認為本方對消渴之胃熱亢盛證有良好效果，可用于治療胃熱齒痛、咽喉腫痛等證，朱惠軍[7]等臨床試驗證明本方在治療胃腸積熱型口臭療效較優。由此觀之，本方主要作用是泄熱，輔以瀉下，與大小承氣湯專于瀉下宿食、積滯者明顯不同。可見，用調胃承氣湯治療陽明熱結而未實，導胃中郁熱下行，是為共識。

通過對三承氣湯的分析比較，凡可見陽明熱結而未實者，多用調胃承氣湯以清瀉熱邪，對于陽明熱實已成且重者當用大承氣湯以攻泄燥實，而熱實互結較為輕者可選用小承氣湯以輕泄熱結。對《傷寒論》中三承氣湯的理解和運用，要有動態且清晰的辨證思維，并在臨床中依據具體病情的變化而靈活應用。

2 麻子仁丸證——丸藥以圖緩治

“脾約證”首見于《傷寒論》第247條: “趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”縱觀歷代醫家對“脾約證”的理解各持所見，而金代醫家成無己對脾約的認識對后世影響最大，其將“脾約”概括成“胃強脾弱”的解釋被后世廣泛接受。

2.1 病因病機麻子仁丸乃為胃強脾弱所設。趺陽者，脾胃之脈也。脈浮為陽，胃氣乃強；脈澀為陰，知脾為約。《傷寒明理論》[8]提及: “約者，儉約之約，又約束之約。” 《黃帝內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道……是脾主于為胃行其津液者也。”由此認為，飲入水谷精微之物，經過脾胃的運化輸布，取其精華，而棄其糟粕，由大腸傳送而出，便可形成糞便。若胃腸功能正常，則大便通暢；若大腸通降功能、脾升清與胃通降等功能失調，就會導致便秘的形成。而大腸正常的傳導功能又賴于肺、脾發揮其生理特性。肺主氣，司呼吸；脾主運化，為氣血生化之源。肺與大腸互為表里，故肺與大腸的傳導功能聯系更為緊密。若熱邪犯肺，痰濁蘊肺或肺氣虧虛，均可使大腸氣機不暢，進而傳導失常而出現便秘；若燥熱搏結于內，胃強脾弱或津液虧耗而致腸道干澀，日久也可發為便秘。總的來說，其基本病機為氣結與津虧，也恰符合《黃帝內經》中提及的“大腸主津”“肺與大腸相表里”之論。因此，我們對于該證型便秘的治療原則是調氣結、復津虧[9]。因此胃強脾弱，津液無以輸布他腑，但輸膀胱，以致小便數，腸道失于濡養，故見大便難，便予麻子仁丸潤燥通便。

2.2 處方藥用特點麻子仁丸中共有七味藥，為小承氣湯化裁而得。方中麻子仁為君潤腸通便。杏仁為臣肅肺潤腸，白芍養血斂陰，共為臣藥。大黃味苦寒，可瀉下通便，枳實味苦寒，厚樸味苦溫，味苦者能瀉能燥，三者相合，同為使藥，共奏下氣破結，除胃腸燥熱之效。加之蜂蜜為使，潤腸通便，以和諸藥。腸潤而熱結得以化，津液還復，則大便利，小便少而愈。縱觀本方，方中既有麻子仁、芍藥、杏仁、蜂蜜濡養潤腸來增陰液，又有枳實、厚樸、大黃下氣通腑以行舟。可見仲師之組方思路有異曲同工之妙，動靜結合，收效頗妙。原文中提示雖然小便數、大便硬，但患者無出現明顯腹痛、煩躁、譫語等熱實證，較于承氣湯證相比，可知其熱實證較輕。在這種情況下，不必急于通腑瀉下，蕩滌熱結，以免藥用太過，反更耗傷津液，當予麻子仁丸，以圖緩治。丸劑雖發揮療效緩慢，但藥力更為持久，是慢性、習慣性、頑固性病證最適宜的劑型。故麻子仁丸常用于產后、手術后、素體虛弱等陰津不足所致的大便困難。我們在臨床中只有廣義地理解了脾約證治，不單純拘泥于“胃強脾弱”“脾陰不足”等證，方能擴展其用意，把握仲師用藥的真正含義，從而將麻子仁丸在臨床中廣泛運用。

3 蜜煎導法及豬膽汁導法方證——栓劑以開閘放水

“導法”最早源于《傷寒論》中第233條: “陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導”。該病癥是“胃家實”的一種表現形式，但又與承氣湯證表現相異。蜜煎導及土瓜根、大豬膽汁灌腸這類治法開創了肛門納藥與直腸給藥的先河，為后世灌腸之法的始祖。

3.1 病因病機由條文中可以看出若病已傳陽明，自發汗出后，如果再用汗法治療則會導致津液虧乏，加之小便自利，進而造成了津液內匱，無以濡養腸道，以致糟粕內結近魄門而堅澀難出[10]。此種類型的便秘本為津液虧虛，無承氣湯證中明顯的腹痛拒按，潮熱，神昏，身熱汗出等一派陽明熱實內結之象，因此雖見大便硬而不可使用承氣類方劑以峻下熱結，須待胃腸中津液漸復，自欲大便而大便硬結難下之時，采用“導法”以引便外出。而原文中提及的土瓜根或大豬膽汁等，也可用于導下通便。

3.2 處方藥用特色蜜煎導方方組簡單，成分僅食蜜一味。白蜜味甘平以潤滑，將液汁狀的白蜜加熱濃縮至黏稠如飴糖狀，制成大小適當的栓劑，應用時，患者采取截石位或側臥位，保持肛管具有一定的坡度，肛周可涂抹少許油劑以起潤滑之用，后將栓劑納入肛中，待肛管內溫度將其融化后，白蜜可流向直腸，潤滑腸道，引導流通，較為符合大腸的生理特性[10]。其法有三大益處，藥物直達病所；軟化結糞；誘發排便。仲師之“導法”不單純是一種簡便的療法，更是一種“觀其脈證，隨證治之”的醫學思想，將諸多繁雜的內容簡化，便于后世醫家學習。該方不僅可以軟化結硬的糞便，還可以調整結腸功能，現代主要用于老年人便秘、習慣性便秘、產后便秘、術后便秘等。

通過研讀《傷寒論》中陽明病篇，仲師對于便秘的治療，既豐富了后世對于便秘的認識，又拓展了后世治療便秘的思路，值得我們不斷深思與學習。探究《傷寒論》治療便秘三證，發掘其方藥特色，不僅可指導我們在臨床上對便秘的辨證施治，還有助于更為深入地領會仲師的學術思想，發展中醫學。