消除乙型病毒性肝炎，我們在行動

尹雪如 林偉寅 孫劍

病毒性肝炎是全球第七大致死原因，全球約有2.9億乙型肝炎病毒(HBV)感染者，1.3億至1.5億丙型肝炎病毒(HCV)感染者[1]。過去十年間，全球肝炎死亡人數仍在不斷上升，其中96%是由乙型肝炎和丙型肝炎所致[2]。因此，在全球范圍內積極應對病毒性肝炎所帶來的威脅已刻不容緩。

2016年4月，在巴塞羅那召開的第51屆歐洲肝臟研究學會年會上，亞太肝病學會與美國肝病學會、歐洲肝臟研究學會、拉丁美洲肝病學會的四位主席在世界衛生組織(WHO)代表見證下共同簽署了消除肝炎聯合宣言。WHO在同年5月世界衛生大會上發布的《全球衛生部門病毒性肝炎戰略(2016-2021)》中，首次提出了消除病毒性肝炎對公共衛生威脅的具體目標，即到2030年，將病毒性肝炎新發感染率下降90%，將病毒性肝炎相關死亡率下降65%[3]。具體措施包括使得90%的感染者得到診斷，使90%符合條件的患者得到治療。中國政府作為WHO成員國承諾在我國積極推動和實施該全球目標和防控策略。

隨著口服小分子藥物(DAA)在丙型肝炎治療上取得的突破性進展，目前丙型肝炎已經實現治愈，而乙型肝炎，從目前的研究數據看，現有的治療藥物不論采用何種優化治療方案，臨床治愈率仍較低。我國有8 600萬HBV感染者，約占全球HBV感染總人數30%[1]。自1992年實施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規劃管理以來，HBV感染率已顯著降低，2014年全國流調數據顯示，我國5歲以下人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率已由1992年的9.67%降至0.32%[4]。然而，由于乙型肝炎感染者基數較大，我國HBV的主要傳播途徑是母嬰傳播，每年通過母嬰傳播的兒童新發感染人數仍有約5萬[5]，由此推算，2015—2030年新發感染人數將高達75萬。不難看出，我國乙型肝炎防治工作依然任重而道遠，也是當前病毒性肝炎防治工作面臨的最嚴峻的挑戰。

為實現WHO提出的2030目標，我國正在積極應對挑戰并采取行動：在降低新發感染人數方面，我國需要大力推動規范的乙型肝炎母嬰阻斷管理策略；在降低死亡人數方面，除了依靠治療手段的提高，還需要提高大眾對病毒性肝炎的認知，篩查出更多的感染者并盡可能地使其得到應有的治療，從而有效地控制疾病進展，減少疾病相關死亡。

一、推廣規范化的乙型肝炎母嬰阻斷管理策略

在中國的孕產婦中，HBsAg陽性率約占6%，由此推算，中國每年約有100萬名HBsAg陽性孕婦，如何有效地阻斷HBV母嬰傳播，降低新發感染人數，是當前我們面臨的重要議題。近年來，隨著多項高質量的循證醫學證據的發表，國內外主要慢性乙型肝炎管理指南均推薦，在新生兒注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)聯合免疫基礎上，對妊娠晚期高病毒載量孕婦加用抗病毒藥物，以期進一步減少甚至完全阻斷HBV母嬰傳播。目前，乙型肝炎母嬰阻斷管理的技術在學術界已經獲得了廣泛認可，但是，我們必須清楚地看到，從科學研究成果轉化到臨床實踐仍有很長的路要走，全面推廣乙型肝炎母嬰阻斷規范管理才剛開始。

目前，“乙型肝炎母嬰零傳播工程”(即“小貝殼”項目)已經啟動。該項目集學術價值和公益價值于一體，目的是通過移動醫療工具-小貝殼輔助管理軟件對乙型肝炎孕婦進行規范化管理，以達到進一步減少甚至消除HBV母嬰傳播的目的，最終消除乙型肝炎對公共衛生的威脅。該項目分為三個階段，第一階段是在全國10家醫院開展前瞻性研究,主要研究真實世界妊娠期慢性乙型肝炎的臨床特征和母嬰傳播發生情況。第二階段則是構建一個涉及全國百余家醫院的協作網絡，將乙型肝炎母嬰阻斷規范管理加以推廣應用。第三階段是進一步建立乙型肝炎母嬰阻斷規范管理示范區，實現醫院社區一體化。令人欣喜的是，目前廣東省將從政府層面推動在廣州市從化區、深圳市寶安區、陽江市陽東區開展以“乙型肝炎母嬰零傳播”為目標的綜合干預試點工作，為將來在全省范圍開展乙型肝炎母嬰阻斷工作做好準備，并提供科學依據及可借鑒的管理模式和經驗。

為規范全國HBV母嬰阻斷臨床管理，制定統一的乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理標準流程，中國肝炎防治基金會組織來自感染病學、肝病學和免疫學的專家與產科學的專家以及WHO肝炎部門專家反復討論修訂，根據循證醫學證據和最新的指南推薦，對孕婦篩查、評估、妊娠期管理、分娩管理、停藥時機、嬰兒免疫、母乳喂養、母親及嬰兒隨訪等各個環節提出了標準化的建議，已經形成了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》[6]，并于2018年10月在國際權威期刊Clinical Gastroenterology and Hepatology(CGH)上在線發表。該流程是國內第一個關于乙型肝炎母嬰阻斷的全流程管理的技術指導性文件，目前已在全國得到廣泛應用，對HBV母嬰阻斷的規范化管理起到了積極的推動作用。

二、提高乙型病毒性肝炎知曉率、篩查率和治療率

在2018年世界肝炎日上，世界肝炎聯盟發起了一項為期3年的全球性活動，主題為“尋找數千萬遺失的肝炎患者”，探討了當前肝炎診斷方面所面臨的挑戰以及患者、醫務人員和其他衛生保健人員在應對這些挑戰中應當扮演的角色。該活動引起了全球廣泛的關注與熱議。

知曉率低，篩查率低以及治療率低是實現消除病毒性肝炎目標的重要障礙。2015年的調查顯示，全球病毒性肝炎患者中，自身病情的知曉率只有12%。此外，據估計，在慢性病毒性肝炎感染者中，只有不到1%的人能得到有效的抗病毒治療，很多由慢性肝炎發展為肝硬化甚至肝癌的患者可能無法獲得基本的治療[3]。知曉率、篩查率以及治療率低的原因主要包括公眾缺乏乙型肝炎相關知識，醫護人員意識不足，缺乏簡便的檢測手段和途徑，社會普遍存在的歧視問題以及經濟負擔等。

2017年，我國國家衛生計生委等11個部門聯合發布了《中國病毒性肝炎防治規劃(2017—2020年)》，明確提出了多項具體工作指標，其中就包括了到2020年大眾人群病毒性肝炎防治知識知曉率要達50%以上以及血站血液HBV、HCV檢測率要達100%。在提高知曉率上，該規劃詳細地提出了加強宣傳教育，努力消除社會歧視的多項具體防控措施，并且對大眾人群、重點人群以及患者等不同群體分別提出了有針對性的管理建議。在提高篩查率上，該規劃明確提出了優化檢測策略，加強傳染源發現工作的具體管理辦法。特別是提到了針對重點人群的管理，當前我國孕產婦乙型肝炎篩查及其費用已經由國家“艾梅乙”項目覆蓋，HBV疫苗接種已經由國家計免項目覆蓋，這些支持都為進一步提高HBV篩查率提供了重要保障。此外，在提升治療率上，該規劃也提出了規范治療管理，提高治療效果，擴大治療覆蓋面的具體要求。相信，在我國政府的大力支持下，我國病毒性肝炎的知曉率，篩查率以及治療率必將得到顯著改善。有模型研究結果表明，中國有望提前實現兒童HBsAg陽性率低于0.1%的目標，并且根據目前的干預策略，如果增加治療率，對減少大量已感染患者的病死率將產生巨大的推動作用[7]。然而，全面落實規劃內容，實現消除病毒性肝炎對公共衛生威脅的目標，單靠科學研究工作者、專業機構、政府部門以及非政府組織任何一方力量都是不夠的。因此，全社會各方需要通力合作，一起行動起來。經過各方的不斷努力，中國在病毒性肝炎防治工作必將加速前進。

我國已經建成多個國際一流的肝炎隊列和標本庫，在乙型肝炎優化治療方案領域已經取得了諸多可喜的研究成果。基于這些寶貴資源，在提升病毒性肝炎治療效果方面必將會繼續發揮重要作用。病毒性肝炎的防控領域已日益得到各界的廣泛關注，乙型肝炎母嬰零傳播工程的全面開展，病毒性肝炎知曉率、篩查率和治療率的不斷提高都將使我國乙型病毒性肝炎的防控工作日趨完善。我們有理由相信，從“防”和“治”兩方面雙管齊下，不久的將來，我國必將會實現一個沒有乙型肝炎的未來。