吡拉西坦氯化鈉注射液外滲致皮膚壞死1例護理體會

許曉紅 張茵華 范英華

(東南大學附屬中大醫院無錫分院老年醫學科，江蘇 無錫 214011)

吡拉西坦氯化鈉注射液為腦代謝改善藥，用于降低顱內壓，其為分子量小于甘露醇的高滲性藥物，當快速、高濃度輸入時可導致靜脈炎的發生[1-2]。本文報道1例老年患者輸注吡拉西坦氯化鈉注射液時出現藥物外滲致皮膚潰爛壞死，我們根據患者具體情況制定個性化護理方案，經2+月治療護理患者創面愈合出院。現將創面護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，88歲，于2017年3月12日因頭暈5 d入院，診斷為后循環缺血、腦梗死后遺癥、高血壓病。查體神志清，生命體征正常。入院后囑其低鹽低脂飲食，予丹參酮活血、吡拉西坦氯化鈉注射液改善腦細胞代謝等治療。3月16日在吡拉西坦氯化鈉注射液輸注接近結束時發生左足背穿刺處藥液外滲，腫脹范圍4.5 cm×3 cm，立即拔針停用吡拉西坦氯化鈉注射液。局部給予25%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處，上蓋一層塑料薄膜，每4小時更換一次，持續濕敷。兩天后左足背皮膚破潰，創面5.5 cm×3 cm，先后予重組人表皮生長因子凝膠、多磺酸粘多糖乳膏及莫匹羅星軟膏應用無效。3月28日創面中心出現全層皮膚壞死，請骨科會診，并于3月29日在局麻下行左足背清創術+負壓封閉引流(VSD)術，4月7日停止VSD吸引術，但治療效果不明顯。4月27日因創面出現潛行，請創面專科護士會診，采用保守性銳器清創清除壞死組織，選用藻酸鹽敷料+泡沫敷料，后期選用水膠體敷料+無菌紗布+醫用繃帶組合式濕性愈合方法進行創面處理，6月9日創面愈合出院。

2 護理對策

2.1創面護理 4月27日創面專科護士首次接診時患者左足背創面4.5 cm×3 cm×0.5 cm，有較多壞死組織及滲液，并有異味。即采用以下方法處理創面，(1)清洗創面：用0.45%點而康碘伏皮膚消毒液消毒創面周圍皮膚，0.9%氯化鈉棉球適度用力清洗創面床、創面邊緣及創面周圍皮膚，去除異物和組織碎片。(2)清創：采用保守性銳器清創，即用手術刀和剪刀清除創面基底部的壞死組織，清創時將失活組織輕輕提起，由外向內分層修剪，直至有輕微疼痛和出血[3]。清創后再次用0.9%氯化鈉棉球擦洗創面，無菌紗布拭干創面。(3)敷料的選擇：早期創面滲液多、有異味，采用親水纖維銀敷料+薄型泡沫敷料處理，為潮濕的創面吸收滲液[4]；中期創面采用藻酸鹽敷料+薄型泡沫敷料處理，為促進創面上皮化，還可選用水膠體敷料+紗布+醫用繃帶保持合適的濕度，以促進肉芽生長和上皮組織爬行；后期創面縮小、滲液減少，則采用厚的水膠體敷料進行護理。囑咐患者有任何不適及時告知醫護人員。

2.2下肢功能鍛煉 協助患者做下肢的關節運動，利用向心端的肌肉活動帶動血液流動以改善創面局部血運，提供養分及氧氣至創面處，促進創面愈合。指導患者分別在早上、中午、晚上及睡前行膝關節、踝關節、足趾關節主動伸屈運動，每次20～30下；指導雙下肢肌肉靜力性舒縮活動3～4次/d，每次20～30下。臥床時抬高患肢，高于心臟10 cm，肢體保持功能位，并注意保暖。

2.3健康教育 (1)飲食指導：為促進創面愈合予高蛋白膳食，添加富含蛋白質的食物，選用魚、蝦、蛋、瘦肉、乳類、豆類等，以及谷類、薯類，并選擇新鮮蔬菜和水果。(2)心理護理：患者因創面愈合慢而心情郁悶，護理人員應告知患者及家屬藥物外滲的有關處理方法及愈合過程，介紹成功的類似案例，同時每次換藥讓患者看經過專業護理逐漸好轉的跡象，取得患者的理解和配合，舒緩郁悶的心情；每天與患者家屬溝通交流，說明家庭支持對老年患者的重要性，形成有益的家庭支持系統。

3 討 論

對于本例因滴注吡拉西坦氯化鈉注射液外滲致皮膚壞死，我們認為與下列因素有關，(1)護理因素：護理人員對吡拉西坦氯化鈉注射液的刺激性、用藥注意事項認識不足，輸液操作前沒有對患者進行仔細的全面評估；輸液速度未按照藥物的性狀調節滴速，輸液巡視不仔細，未及時觀察輸液穿刺部位是否腫脹；發生藥物外滲后沒有足夠的重視，未第一時間啟動藥物外滲性損傷應急預案，邀請藥劑師、創面專科護士會診。 (2)藥物因素：吡拉西坦氯化鈉注射液屬于高滲、pH偏酸性的制劑，輸入靜脈對血管的刺激性大，易引起血管通透性增加而發生滲出和靜脈炎等并發癥。(3)患者因素：患者高齡且患有腦梗死后遺癥及高血壓病，血液循環差；選擇下肢靜脈輸液，靜脈瓣功能減退，血流緩慢，易形成栓塞，導致液體從穿刺點溢出。此外，老年患者皮膚松弛失去彈性，輸液貼膜固定不牢，致使導管反復移動，穿刺點變大；且患者年齡大，對腫脹、疼痛的敏感性較差。針對上述原因，我們認為，在使用藥物前護理人員應接受藥物使用說明的培訓，尤其是輸入高滲性、刺激性強的藥物或化療藥物時，嚴格按照《2016 INS輸液治療實踐指南》規定選擇中心靜脈置管或深靜脈置管。針對高危患者，如超過70歲高齡患者，避免選擇下肢靜脈輸液[5]。切實做到高齡患者每半小時輸液巡視，巡視時觀察輸液滴速和年齡、病情、藥物性質相符性，輸液通道是否通暢，有無局部疼痛腫脹，如發生輸液并發癥應盡早處理。制定藥物外滲性損傷的應急預案，一旦發生滲漏時，按應急預案流程第一時間進行局部減壓、冷敷和封閉，減少藥物的重吸收[6]。針對年老、重危、周圍循環差者，如應用10%葡萄糖酸鈣、甘露醇、吡拉西坦氯化鈉注射液、50%GS等高滲性藥物時，在輸液架上掛“高滲藥物”紅色醒目的標識，每隔30 min觀察輸液部位，做到班班有交接記錄。

對于皮膚壞死創面的護理，必須根據患者的全身評估和創面評估制定個性化的護理方案，在護理過程中，根據創面創面情況選擇合適的濕性敷料，應用濕性敷料治療皮膚壞死創面，其具有促進自溶性清創，降低感染機會；保持創面恒溫，保持創面神經末梢，減輕疼痛；加速肉芽組織形成，促進多種生長因子釋放等作用[7]。在創面護理的同時，加強下肢踝關節運動和肌肉靜力性舒縮活動，促進下肢血液循環，并進行飲食指導和心理護理，既能增加患者的營養，也能讓患者及家屬有積極配合的心態，提高了治療護理依從性，改善了患者的生活質量。