關于公立醫院門診按人頭付費方式的思考

武杰

隨著醫療改革的深化，醫療費用上漲問題受到社會各界的廣泛關注，醫療保險支付方式的調整成為醫療改革的重要部分。為加強醫保基金的管理，控制醫療付費的不合理增長，2017年起我國全面推行了按人頭付費的醫保支付方式，即醫療保險部門根據醫療機構簽約對象的數量預先得出支付的標準，再定期向醫療機構提供標準之內的醫療費用，由醫療機構提供相應的醫療服務，一旦超出標準額度則不再進行補償，這種方式的特點是定點就醫、固定人數和時間，還能引導醫療資源的合理配置，在英國、美國、意大利等西方國家得到了廣泛普及，成為基本的醫療服務方式之一，一定程度上減輕了醫療支付壓力，提升了醫療服務的精準度。目前我國基層醫療機構的門診服務補償中已經在逐步推廣這種按人頭付費的新方式，天津作為試點城市之一在2014年已經開展了糖尿病門診的按人頭付費工作，且取得了良好的效果。2017年，天津市在總額預付制的基礎上，進一步探索了按人頭付費與門診慢性病管理相結合的方法。因此，本文結合天津公立醫院門診按人頭付費方式的實施經驗，總結其存在的問題并提出相應的建議，為完善公立醫院補償機制、增強醫療服務質量和醫保保障水平提供參考。

一、按人頭付費方式在公立醫院門診中的應用優勢

按人頭付費是在指定的時間之內（通常為一個自然年），醫療保險機構根據醫療服務機構（本文指公立醫院）提供的參保人數和補償水平來撥付一定額度的費用，按照超支分擔、結余獎勵的原則統籌支付，在指定的時間之內（如一個自然年）公立醫院根據參保人數來提供醫療服務的支付制度。醫院的收益與實際發生的醫療費用關系不大，與參保人數和額度標準有直接關系。

第一，門診首診制度能夠確保醫療行為的有序性。按人頭付費是預付制的一種，借助了基層門診來實現定點就醫。通過指定的定點醫院門診，核算具有相應資質的患者納入到按人頭付費的范圍。定點醫院就診的方式有助于對參保患者的人數統計和病情管理，實現醫療資源的有效利用，建立與患者固定的關系，為患者提供更有針對性的健康服務工作。

第二，門診之下慢性病分病種的模式能夠提升病案管理質量，實現醫院和醫療保險機構工作標準化，幫助醫院建立更加高效、有序的成本核算體系。病情穩定的慢性病患者，更加需要長期的醫療服務隨訪跟蹤和個性化的醫療建議，這與按人頭付費方式的特點相呼應。因此，醫院門診按人頭付費，接收病情穩定、需要長期門診就診的慢性病患者，不僅可以使此類患者醫療費用的支出相對穩定，而且便于醫院掌握患者的病情，從而幫助患者制定個性化的健康指導和用藥建議，開展長期化醫療服務，方便醫療機構對患者的隨訪和跟蹤服務，有利于慢性病的健康管理，提升醫療資源的利用率。

因此，按人頭付費方式不適用于住院患者的醫療保險支付，而固定人數、固定時間和固定地點的方式適用于醫院門診首診制度之下慢性病分病種模式的醫療支付。按人頭付費方式在醫院門診慢性病管理工作中的應用優勢，在醫療改革工作中已經顯現出作用。2014年天津作為試點城市之一，開展了糖尿病的慢性病按人頭付費試點工作，2017年我國大范圍實施了按人頭付費方式，2018年7月天津進一步完善了糖尿病、慢性腎透析和慢性丙肝按人頭付費方式，以提升門診慢性病管理水平，減輕醫院、醫保和患者三方的壓力。

二、按人頭付費方式在公立醫院門診中應用的現狀

（一）應用方式

按人頭付費方式在公立醫院門診中根據門診情況和門診慢性疾病的特點開展支付工作。無論是天津、無錫、鎮江還是深圳，都在總額預付制的基礎上開展了按人頭付費工作。醫療保險機構通過指定的定點公立醫院進行數據整理和考評確定費用指標，在固定的時間段內醫院對產生的實際費用自行支付，這一時間段結束之后醫療保險機構對醫院的在指標額度內的醫療費用進行補償，超出部分則不予補償，結余部分可歸醫院支配。以天津為例，天津在2014年試點工作中取消了限定單次取藥等其他行政干預手段，賦予了醫院更多的成本使用空間。2018年天津的慢性丙肝按人頭付費工作開始實施，確定了納入標準、費用標準和配套設施，完善了按人頭付費方式。

（二）配套管理

公立醫院門診按人頭付費制度中，醫療保險機構與定點公立醫院之間建立了管理契約，以保證制度在執行過程中權責對應，天津在2018年的糖尿病門診按人頭付費中完善了診療核查、院方考評和其他獎懲措施，對病種的納入范圍和刷卡規定進行了細化，此外醫療保險機構與定點醫院簽訂醫療服務包，確定醫療服務的具體內容，以防止分解服務和推諉患者等現象的出現，保證了醫療質量。

（三）實踐效果

天津在2013年開展的糖尿病門診按人頭付費試點工作中，費用控制達到了預期標準，調整了醫師結構和相應的激勵制度，提升了醫生的工作積極性，加強了對醫生行為的規范化約束，醫院門診的醫療開支從整體上分析呈現出了下降趨勢，醫院的流程管理方面實現了分類引流，更加高效，然而也難以避免地出現了逆向選擇的現象。

三、公立醫院門診按人頭付費方式應用中存在的問題

（一）制度宣傳不到位，按人頭付費的意識不夠深入

按人頭付費對于廣大群眾而言屬于新興事物，在天津2013年開展的試點工作中，大量患者對于按人頭付費方式認知不清晰，導致了就診過程中的誤解與分歧。2017年天津重點推進按人頭付費方式，然而在實際調查問卷中發現，許多患者對于按人頭付費、按項目付費、按病種付費等付費方式認知依然不夠清晰，尤其是對于按人頭付費的標準和適用范圍認知有誤差，這既不利于政策的推廣，也不利于良好醫患關系的建立。除此之外，一線門診的醫生對于政策理解的不到位也會加重對按人頭付費方式的認知偏差，造成醫患溝通障礙。

（二）按人頭付費標準“一刀切”，忽視了患者之間的差異性

2018年7月天津市政府通過合理確定人頭費用、完善付費結算方式來進一步完善糖尿病門診按人頭付費工作，此外還開展了慢性丙肝、透析門診的按人頭付費試點工作，然而結合其具體政策規定仍然發現其中存在一定的制度缺陷。在2013年的試點工作中，出現了一定程度上的逆向選擇問題，患者也出現了為了額度而就診的現象。因此在制定按人頭付費標準的過程中，應當避免“一刀切”規定，根據患者的病情、治療需求的差異制定按人頭付費標準，實行人頭費用差異性厘定。

（三）按人頭付費方式的監督管理尚待加強

按人頭付費方式的實施不僅需要加強醫院的內部管理、優化醫師結構、改革醫生薪酬激勵，更應當從監督考核方面來加強對其施行的約束。在當前的公立醫院門診按人頭付費方式中，醫院雖然加強了對門診醫生的監督管理，然而醫生出于對整體成本和績效結果的追求極有可能逆向選擇。因此，在制度的推行中應當加強頂層設計，醫療保險管理部門應當加強對定點醫院的考核監督，從而約束醫院的行為。

四、公立醫院門診按人頭付費方式的應用策略

（一）加強按人頭付費方式的宣傳

公立醫院門診按人頭付費方式的開展，一方面，政府應當利用基層服務機構等多個宣傳渠道加強對政策的公開和解讀，通過發放宣傳冊和上門隨訪的形式普及制度；另一方面，政府應當利用傳播更有優勢的新興媒體開展宣傳，如微信公眾號、微博賬號等，利用直觀的圖文、趣味的視頻吸引群眾的關注，以確保政策宣傳到位。此外，在醫院內部應當通過會議、激勵考核等形式加強醫院員工對按人頭付費方式的掌握，使醫院員工肯定按人頭付費的作用，認同按人頭付費的方法，正確理解按人頭付費方式。

（二）細化制度，人頭費率厘定標準差異化

公立醫院門診按人頭付費方式在實施過程中，醫療保險機構根據定點醫院的數據制定分病種的按人頭付費費用補償標準，然而在慢性病的管理實踐中，不同年齡、不同病情和不同治療方案的患者，即使是患有同一種疾病，其費用也存在一定的差異性。為了避免逆向選擇的出現，在制度的設計中應當關注這一問題，根據公立醫院門診提供的患者疾病信息，在分病種模式的基礎上進一步細化不同病情、不同診療需求患者差異化的人頭費率。

（三）實施多元監督機制

在按人頭付費方式實施的過程中，一方面，要加強考核機制，設立相應的第三方監督管理機構，對公立醫院門診的實際服務對象、服務人數和費用成本進行定期和不定期的核查監督；另一方面，要出臺針對基層醫生的監督和管理制度，從績效、執業規范、繼續教育等情況進行全方面的監督管理，并對監督管理的結果進行公開，引入群眾監督和社會監督，使定點醫院處于嚴格的監管之下，保證醫療服務的質量和水平。

五、結語

公立醫院門診按人頭付費方式定點就醫，固定了參保的人數和時間，再結合相應疾病的醫療資源使用情況來固定費用，有利于對醫療費用的控制，且能夠引導醫院注重參保人員的疾病預防和保健，有利于提升國民整體的健康水平。但是在實施的過程中，多數患者對按人頭付費方式的具體內容不清楚、逆向選擇的現象出現、監督管理的不到位導致了制度推廣的障礙。因此，政府應當加強頂層設計，確立第三方監督機構，醫療保險機構應當開展差異化的費率厘定，而醫院應當加強內部管理，杜絕逆向選擇現象的出現，從而保證制度實施的效果。

（作者單位：天津市天津醫院）