糖尿病腎病對患者左心室結構和功能的影響及危險因素分析

1 對象和方法

1.1 研究對象收集2016年4月—2017年6月在我院腎病科收治的CKD患者265例。患者選擇標準：(1)診斷參考美國腎臟病預后質量指南(K/DOQI)的CKD診斷標準[3]；(2)CKD分期3～5期；(3)非透析患者；(4)對DN的診斷符合(K/DOQI)的相關標準：2型糖尿病患者尿白蛋白肌酐比值(ACR)>300mg/g，或微量白蛋白尿(ACR 30～300mg/g)伴糖尿病視網膜病變[4]。排除標準：(1)接受維持性透析者；(2)接受激素治療；(3)合并不穩定型心絞痛、持續性心律失常、嚴重瓣膜疾病和心力衰竭等嚴重心臟疾病；(4)妊娠；(5)1型糖尿病；(6)資料不完整者。265例患者包括DN患者76例(DN組)，NDN(慢性腎小球腎炎、多囊腎、高血壓腎病、系統性紅斑狼瘡等)患者189例(NDN組)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:患者入院當日收集其一般資料(性別、年齡、體重、身高、疾病史、血壓等)，并進行實驗室檢查(空腹血糖、尿酸、24h尿蛋白量、血紅蛋白、白蛋白、血清總鈣、血磷、總膽固醇、三酰甘油等)。計算體質量指數(BMI)和腎小球濾過率(eGFR)，公式為：BMI=體重/身高2。eGFR參考MDRD公式計算[4]。

1.2.2 頸動脈超聲檢查:采用IQ500 MD彩色高頻多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率5～10MHz，患者取平臥位，掃描檢測頸動脈竇下方1cm處頸總動脈后壁內膜—管腔分界線到中—外膜分界線的距離為頸動脈內中膜厚度，以>0.9mm視為頸動脈內中膜增厚，并觀察頸動脈有無粥樣斑塊形成。

1.2.3 心臟超聲檢查：采用Aplio500二維彩色多普勒超聲診斷儀(日本東芝公司)，選P4-2心臟探頭(2～4MHz)，在左心室長軸切面檢測左心室結構指標[室間隔舒張末期厚度(IVSd,正常參考值6～11mm)、左心室舒張末期內徑(LVEDd,正常參考值35～50mm)、左心室后壁舒張末期厚度(PWd,正常參考值6～11mm)]及左心室功能[左心室射血分數(LVEF,正常參考值>50%)、早期二尖瓣血流速度(E)與心房收縮時二尖瓣充盈峰速(A)的比值(正常參考值E/A>1)]。根據Duvereux校正公式計算左心室質量(LVM)，LVM=1.04×[(IVSd+LVIDd+PWd)3-LVIDd3]×0.8+0.6；左心室質量指數(LVMI)= LVM/體表面積[5]。體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9[6]。

1.3 相關診斷標準左心室舒張功能減退：E/A<1[7]；左心室肥厚：男LVMI>115g/m2或女LVMI>95g/m2[8]。

2 結果

2.1 兩組臨床資料單因素分析結果 DN組和NDN組在性別、病程、吸煙史、飲酒史、BMI、血清鈣、血清磷、鈣磷乘積、尿酸、HDL-C方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)，DN組年齡、空腹血糖、24h尿蛋白量、尿素氮、血肌酐水平明顯高于NDN組(P<0.05)，DN組血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、eGFR明顯低于NDN組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料對比情況

2.2 兩組左心室結構及功能損傷情況 DN組室間隔、LVEDd、PWd、LVMI水平及LVH、E/A比值<1、頸動脈內中膜增厚、頸動脈斑塊形成的比例明顯高于NDN組(P<0.05)，LVEF低于NDN組(P<0.05)，見表2。

2.3 左心室結構及功能損傷的Logistic多因素回歸分析以結果2.1單因素結果中差異有統計學意義的臨床資料作為自變量，LVEF、LVH、E/A比值<1、頸動脈內中膜增厚為應變量進行Logistic多因素回歸分析,結果顯示，高齡、DN可能是LVEF、E/A比值<1和頸動脈內中膜增厚的危險因素，DN、血紅蛋白、eGFR可能是LVH發生的獨立危險因素，見表3。

表2 兩組左心室結構及功能損傷情況

表3 左心室結構及功能損傷的Logistic多因素回歸分析

3 討論

DN是終末期腎病(ESRD)產生的首要原因，近年來隨著我國T2DM患病率的升高，DN患病率也呈逐年升高趨勢。有研究表明，DN與NDN患者發生CVD的風險、臨床特征等方面有較大差異[9]。本研究結果顯示，DN患者室間隔、LVEDd、PWd、LVMI水平及LVH、E/A比值<1、頸動脈內中膜增厚、頸動脈斑塊形成的比例明顯高于NDN組(P<0.05)，提示DN患者更易出現左心室結構及功能改變。李丹妮[10]的研究指出，早期DN患者多伴有左心室結構改變及功能減退。DN患者的腎功能越低，其發生左心室結構改變及心功能減退的風險越高，最終在ESRD期導致嚴重的CVD是導致患者病死的主要原因[11]。本研究結果顯示，DN組LVMI和LVH比例明顯高于NDN組(P<0.05)，說明DN對患者左心室結構及功能的影響較非糖尿病腎病更大，這可能是DN對患者左心室結構和功能的損傷機理與NDN不同所致。NDN主要是慢性腎小球腎炎所致，其相關心血管并發癥一般為Ⅳ型心腎綜合征，由CKD相關的交感神經系統興奮、RAAS激活、內皮功能紊亂、容量負荷增加等造成左心室結構和功能異常；而DN是繼發性CKD，其相關心血管并發癥為V型繼發性心腎綜合征，是因DM引起全身血管內皮損傷、微血栓形成等導致左心結構及功能改變，故早期DN患者即便沒有明顯CKD表現，已存在心血管的病理改變。

本研究Logsitic多因素分析顯示，DN、血紅蛋白和eGFR下降是CKD患者發生LVH的獨立危險因素。DN患者因長期高血糖導致其心肌微血管內皮細胞增生、基底膜增厚，而引起左心室肥厚。CKD患者常伴有貧血癥狀。有研究認為，貧血可能加重心室前負荷，使心室擴大、心肌增厚，從而導致LVH的發生，最終進展為更嚴重的CVD。腎功能減退會引起水鈉潴留、代謝廢物積蓄等，這些會使心臟負荷加重，引起心肌肥厚、心功能損害。故積極控制血糖、糾正貧血、改善腎功能有利于減輕DN患者的心血管損傷，降低LVH的發生風險[12]。

左心室舒張功能不全是CKD患者心力衰竭的主要生理病理基礎。研究表明，CKD患者心肌纖維化、左心室順應性下降與老年、高血壓、糖尿病和左心室肥厚有關[13]。本研究發現，高齡和DN是CKD患者LVEF、E/A比值的可能影響因素。頸動脈內中膜增厚是動脈粥樣硬化(AS)的早期表現，它是全身血管硬化情況的反映，是大血管病變的重要影響因素。本研究結果顯示高齡和DN是頸動脈內中膜增厚的可能危險因素。大量研究表明，老年、合并高血壓、糖尿病、eGFR下降等均與頸動脈內中膜增厚密切相關，且患者容量負荷過度、貧血等也與頸動脈內中膜增厚有關。故對AS的防治需進行充分評估、從多個方面入手進行綜合干預。

總之，DN增加患者LVH及左心功能損害的風險要高于NDN, 可能是CKD患者LVH及頸動脈內中膜增厚的危險因素，表明臨床上應重視DN患者的心血管損傷，根據病情，加強個體化治療，延緩疾病進展，改善其預后。