《傷寒論》發汗不當辨析*

薛武更 段錦繡

汗法，是通過開泄腠理、調暢營衛、宣發肺氣等方法,使在表的六淫之邪隨汗而解的一類治法[1]，為“八法”之首。《傷寒論》一書中，十分重視汗法的運用，其立法精當，制方嚴謹，堪為后世之典范。除此之外，《傷寒論》一書中也有大量的條文對發汗不當進行了論述，給后世以警醒。筆者謹對書中發汗不當的論述進行歸納總結，認為其主要包括當汗不汗、不當汗而汗、汗出不徹、發汗太過四種情況，特論述如下，與廣大同道交流。

1 當汗不汗

病在表，當用汗法。汗法是表證的正治法，應用汗法時應明辨寒熱虛實，輕重緩急，若不然則易誤治[2]。但臨床上因誤治而出現表證未用汗法的情況卻是存在的，此時可能會發生變證或壞病。一般有兩種情況：一種是未予治療，可能出現“當汗不汗，其人躁煩”(48條)的結局；另一種是誤治，即表證未用汗法，而誤用了其他治療方法。表證誤用下法，是《傷寒論》中最常見的誤治原因。如44條“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆”，48條“若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆”，90條“本發汗，而復下之，此為逆也”，均提出表證當用汗法、禁用下法。

表證誤下，最易造成表證不解而外邪內陷的不良后果。《傷寒論》中對當用汗法未用汗法，而誤用下法造成的變證或壞病，及其處理，有詳細描述，如：15條“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，21條“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，34條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”45條“太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈……今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。”49條“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可發汗，當自汗出乃解”，80條“傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”，107條“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，131條“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸……所以成結胸者，以下之太早故也。”134條“太陽病，脈浮而動數……頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之”，158條“傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之”，162條“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。

2 不當汗而汗

此即在不當用汗法的情況下誤用了汗法。要避免這種情況的發生，就要掌握汗法的禁忌癥，即面對哪些臨床病癥時，不能用汗法。

汗法的使用，有其嚴格的禁忌癥，對此，《傷寒論》中有諸多條文對汗法的禁忌癥及其誤用汗法后所造成的臨床后果均有詳細論述。如6條“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫”；23條“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也”；27條“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可更汗”；29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥”；38條“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”；49條“身重心悸者，不可發汗……所以然者，尺中脈微，此里虛”；50條“假令尺中遲者，不可發汗。何以知之然？以榮氣不足，血少故也”；83～89條之“咽喉干燥者”“淋家”“衄家”“亡血家”“汗家”“病人有寒”者均不可發汗，若發汗則可致“便血”“痙”“額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠”“寒栗而振”“恍惚心亂，小便已，陰疼”“胃中冷，必吐蛔”等后果；203條“陽明病，本自汗出，醫更重發汗……以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”；211條“發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短者死”；218條“傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語”；221條“陽明病……若發汗則躁，心憒憒，反譫語”；233條“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭”；265條“少陽不可發汗，發汗則譫語”；284條“少陰病，咳而下利譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也”；285條“少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗”，286條“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也”；294條“少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血”；335條“傷寒一二日，至四五日而厥者，必發熱，前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微，厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤”；364條“下利清谷，不可攻表，汗出，必脹滿”。

通過對以上有關汗法禁忌條文的分析，可以看出，《傷寒論》中根據體質和病癥，對邪非在表、陰虛、陽虛、陰陽兩虛、氣血虧虛、太陽溫病、少陽病、陽明里熱、里虛寒、少陰病、厥陰病等，均不運用發汗治療。否則，可致耗氣、傷津、動血、亡陽、陰陽兩虛、傳變他經等臨床不良結局。

但我們應當看到的是，《傷寒論》對汗法提出的禁忌理論既有原則性,又有靈活性,禁汗是禁峻汗或單純的辛溫發汗,后世辛涼解表、滋陰解表、益氣解表、養血解表等法均是在此基礎上發展而來,臨證應根據不同情況,采用相應不同的治療方法[3]。

3 汗出不徹

即本應汗的表證雖已發汗,但汗出太少未能使外邪隨汗徹底解除[4]。48條云“二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗……若發汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發汗則愈。”張氏[5]結合“徹”的古義，認為48條的“汗出不徹”，雖字面上是指“汗出不透徹”，但其深刻的含義則是指明，汗不盡出，體表不解，鬼門不通，邪不透出。故而出現2種轉歸，一種是形成二陽并病，一種是“外邪不得宣泄”“病證仍在太陽”。此種解釋，符合臨床，確有見地。

4 發汗太過

由于汗為人體津液所化，“陽加于陰而為汗”，又“血汗同源”“津能載氣”，發汗的尺度應以周身微汗為度，正如《傷寒論·辨可發汗病脈證并治》言“凡發汗，欲令手足俱周，時出似漐漐然，一時間許益佳，不可令如水流漓”，從發汗程度、汗出時間等方面提出了汗法的運用標準，是汗法獲效指征的具體描述[6]。12條桂枝湯方后注更清晰的描述得汗程度以“遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除”。

245條言“脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過；陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。大過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也”，即提示發汗太過可傷正。臨床上如果不能很好的掌握“周身微汗”的得汗尺度，發太汗過，“真氣疏泄太猛，邪反得以逗留”，可造成耗氣、傷津、亡血、亡陽、陰陽兩虛等不良后果，如20條過汗傷衛而致漏汗之桂枝加附子湯證；26條過汗致大煩渴不解之白虎加人參湯證；38條汗止而復服大青龍湯致汗出亡陽與211條“發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死”；62條太陽病發汗太過致營氣不足身疼痛之桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證；63條太陽表邪不從汗解,化熱入里,壅塞于肺之麻黃杏仁石膏甘草湯證；64條過汗損傷心陽之桂枝甘草湯證；65條汗后心陽受損、下焦水氣欲上逆之茯苓桂枝甘草大棗湯證；66條發汗過多，損傷脾陽之厚樸生姜半夏人參甘草湯證；68條汗后陰陽兩虛之芍藥甘草附子湯證；71條過汗傷津以及表邪未解、水飲停蓄之五苓散證；82條過汗損傷腎陽、腎虛不能制水之真武湯證等。

總之，《傷寒論》中以大量條文對發汗不當進行了詳盡論述。我們在臨床中，使用汗法時，既要嚴格把握汗法的適應證，防止當汗而不汗、甚至誤用他法而造成變證；又要格外重視汗法的禁忌癥，防止不當汗而汗，誤用汗法而造成耗氣、傷津、動血、亡陽、陰陽兩虛、傳變他經等臨床不良后果。在運用汗法進行發汗的時候，宜遵循“遍身漐漐微似有汗”“一時間許”的得汗尺度，既要防止汗出不徹而致病邪不得外解，甚至傳變為陽明病的后果，又要防止汗出太過而造成病不解而正傷的后果。