談柴胡在婦人病中的應用

馮 雪

記得一則故事，說一名中醫生前名揚杏林，死后他的墳冢周圍長出一種奇怪的草，常有病人采去吃，近半數者竟能治愈，均以為神醫顯靈，后有識物者認出該藥竟是柴胡，柴胡在許多方藥中有著舉足輕重的作用，尤其是婦人病中，真有著不可取代的地位。

柴胡味苦，微辛，氣平微寒，清宣透達，入少陽、厥陰二經，可疏利肝膽、和解少陽；上能升舉清陽，下可開郁降濁。《神農本草經》云柴胡“味苦平，主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，柴胡可除上、中、下三焦心腹腸胃之氣。臨床可治療婦女月經不調，產后抑郁，產后發熱，乳癖以及妊娠外感發熱，高泌乳素血癥等。屬治療婦科疾病的要藥，應用頗廣，療效卓著。小柴胡湯和四逆散均為內科醫家常用方劑，治療內科疾患顯著，對于這兩方研究頗多，筆者耕耘杏林近十載，深感柴胡乃治療婦人病不可缺之良藥，對于柴胡的婦科應用略有心得，現將其分類介紹如下。

1 柴胡功效

1.1 和解退熱柴胡可用于一切外感發熱，《滇南本草》言柴胡為“傷寒發汗解表要藥，退六經邪熱往來”，常與黃芩、半夏、人參、甘草配伍，如小柴胡湯。《本草正義》曰：“柴胡主治，止有二層：一為邪實，則為外邪之在半表半里者，引而出之，使達于表而外邪自發；一為正虛，則為清氣之陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振。”從古文獻來看，柴胡寒、熱邪皆可祛，既可祛邪，又可補虛。孕婦外感發熱，肺衛失宣，西藥常有禁忌，根據外感風寒或者風熱，應用柴胡20～30 g可疏散退熱、解表。產后失血過多，血室空虛，外邪乘虛而入，熱邪陷于血室，血室位于軀殼之里，腸胃之外屬于半表半里，正邪相爭，故證見發熱惡寒，寒熱往來，惡露淋漓不盡，伴有異味，血色晦暗，腹痛口苦，常用小柴胡湯配以生化湯加減，和解營衛，透邪外出，其中重用柴胡取其和解清熱之功。丁家宸教授[1]認為產后發熱當遵產后治療原則，因亡血傷津，氣血俱虧，百脈空虛，多以和解法為宜，“營衛自和而寒熱自比”;而產后多瘀，當兼消瘀，但藥不可峻猛，生化湯為宜。產后發熱，如見熱入血室之證或“但見柴胡一證便是，不必悉具”之少陽證，兼見血瘀之象，臨床予小柴胡湯合生化湯加減施用之，既可和解少陽樞機，又可散血室之邪，并能扶助正氣，且能祛瘀生新，使正復邪卻、瘀祛而諸癥平息。趙英明[2]運用小柴胡湯合生化湯治療產后發熱28例療效滿意。肖群等[3]臨床觀察報道應用小柴胡湯治療產后發熱有較好的療效。

1.2 疏肝解郁李杲言柴胡“有散諸經血結氣聚之功”，婦人孕早期常出現惡心不欲進食，若嚴重者則稱之為妊娠惡阻，本病是因受孕后經血不瀉，陰血下聚，而肝臟體陰而用陽，故肝氣偏旺，加之肝脈布胸脅夾胃貫膈，不論是肝氣郁遏還是相火偏旺，均可橫逆犯胃，胃氣上逆而作嘔。常用柴胡、白芍疏肝柔肝，配以蘇葉黃連湯加減以疏肝和胃，降逆止嘔。因柴胡有理氣之功，早孕期常用6～10 g相對安全。呂秀梅[4]運用小柴胡湯加減治療妊娠惡阻72例，療效滿意。常有醫家評論柴胡有劫肝陰之說，筆者認為，柴胡與白芍配伍，可疏肝養肝柔肝，并不傷肝陰，所謂女子以肝為先天，肝郁者常伴有陰不足，疏肝同時應配以滋陰養肝之品，如白芍、當歸、鱉甲等。乳房脹痛甚至乳癖乃為婦女常見乳腺疾患，《素問·舉痛論》所言：“百病生于氣也”。氣機郁滯則人體氣化失常，變生他病，乳腺疾病乃情志不舒，精神不暢，氣機失調所致，可用郁、痰、瘀三字概括，郁久化熱，煎熬津液而成痰，氣滯則血瘀，其病因而是由郁而致，故治療中，還是以疏肝解郁為主要治則，配以常用逍遙散或者柴胡疏肝散為底方配以夏枯草、橘核、荔枝核及玫瑰花、合歡花、綠萼梅等活血、化痰之品。石菜葉[5]采用加味柴胡舒肝散治療肝郁痰凝型乳癖95例，療效均滿意。產后抑郁癥屬“郁證”范疇，病因主要為肝氣郁結及心脾兩虛等，治療以疏肝解郁和養心補脾為主要原則。臨床常用柴胡疏肝散加減，柴胡疏肝散以柴胡為君藥，共奏疏肝理氣解郁的作用。譚迎春[6]使用柴胡疏肝散合甘麥大棗湯治療產后抑郁，取得令人滿意的臨床療效。

1.3 開郁調經月經病不外虛、積冷、結氣三個方而，其中肝經血虛寒凝、胞脈氣血瘀滯導致的月經病當屬其列。仲景喜用柴胡，《傷寒論》第144條：“婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者此為熱入血室，其血必結故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之”，小柴胡湯上可及頭目，治療口苦、咽干，中可及心胸，治療胸脅脹痛，苦滿，下可入血室，治療經水不調。婦人以肝為先天，肝之疏泄功能失調，疏之不及，或泄之太過均可致月經不調，常表現為月經先后不定期，經色紫暗血塊，臨床常用柴胡、白芍配以當歸、川牛膝、澤蘭等活血化瘀之品，或者月經量多，經血鮮紅，常配以牡丹皮、二至丸等清熱涼血之藥，用量一般在10～15 g，療效顯著。糜瀾[7]運用柴胡疏肝湯化裁治療月經后期36例，臨床效果較好，且未見不良反應，較雌孕激素治療顯示出了中醫藥的優勢和特色。吳映明[8]運用歸芍柴胡湯為基本方，治療51例月經不調患者，總有效率為94.0%。

1.4 升陽舉陷臨床見氣虛者多陽虛，柴胡具陽升之性，能引中氣升達與上，李東垣謂：“柴胡，陰中之陽”。《本草正義》中，柴胡的功用第二層即為正虛，則清陽之氣陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振。由此可見，補氣時常用升陽之品，柴胡常與升麻、人參等配伍，如補中益氣湯，用于治療婦人中氣下陷之子臟器下垂，子宮脫垂，陰道壁膨、胎盤前置狀態等常見婦產科病中，凡且有中氣不足，清陽下陷等癥狀者用本方加減治療，均獲效顯著。其用量宜輕，6～9 g即可。孫社敏[9]運用補中益氣湯加減治療子宮脫垂150例，取得滿意療效。趙小鳳等[10]利用補中益氣湯與不用藥對照，發現補中益氣湯能有效改善胎盤前置狀態，減少前置胎盤的發生，從而預防孕晚期因前置胎盤導致產后出血的發生，同時能降低剖宮產率。

1.5 升散除濕脾胃虛弱，運化失司，則易釀生痰濕，柴胡能“去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，其升散之性，具有健脾清熱利濕之效，常與山藥、白術、陳皮、車前子等配伍，如完帶湯，龍膽瀉肝湯，可治療婦人下焦濕熱，帶下疾病[12]。柴胡與祛風濕藥如獨活、羌活等合用，有祛風濕止痛之效，配伍黃芪、桂枝可治療婦人產后關節痛。崔佑萍[11]加味完帶湯治療脾虛濕熱型帶下過多，采用自身前后對照研究方法，發現加味完帶湯明顯降低患者陰道局部癥狀、體征及整體中醫癥狀評分,與治療前比較有顯著差異。

2 柴胡常用的配伍方法及應用禁忌

柴胡在婦科疾病中有諸多應用，如能根據不同的病癥選擇不同的配伍，則能發揮其最佳療效。婦人以肝為先天，肝體陰而用陽，肝血易虧，肝氣易郁，用柴胡疏肝解郁的同時，配伍當歸、芍藥等養陰藥，如四逆散、逍遙散之配伍，則肝血得養，肝氣易疏。肝脾同居中焦，肝氣郁則下克脾土，脾氣虛則土不榮木，故用柴胡疏肝解郁的同時，佐以茯苓、白術、人參等健脾藥，則脾氣得健，自能榮養肝木，如逍遙散、完帶湯之配伍。肝氣郁則易化熱，此時用柴胡解郁的同時，應配伍清熱藥，黃芩、牡丹皮、梔子之屬，如小柴胡湯、丹梔逍遙散之配伍。此為柴胡在婦科疾病中的常用配伍方法。

柴胡為婦科疾病的常用藥，然其在臨床也當辨證應用，不能濫用。柴胡為解郁之佳品，然用之不當，有傷陰耗血之弊。古人為避免于此，治婦人之病有醋制柴胡、鱉血炒柴胡之法，使其解郁而不傷陰。再者柴胡有升散之性，經期、妊娠期、產后期，精血下行胞宮，此時柴胡應慎用，防其精血上行。如傅青主治療婦科病深諳此理，如治療“嫉妒不孕”的開郁種玉湯，疏肝用的香附和白芍，使其精血下行濡養胞宮，而避柴胡升散之性。其治療白帶下的完帶湯，因肝郁而氣弱，濕土之氣下陷而成，只是用小劑量柴胡解郁調肝，避免大劑量耗散肝氣。

杏林常有傳言“善用柴胡一味藥，就可成就一個柴胡派”的說法，由于婦人多憂思的秉性，只要將柴胡的升散之性深切領會，在諸多的方劑中靈活配伍，使用得當，便不難奏效。