中醫藥防治PCI術后無復流的現狀及優勢分析

杜俊達

近年來經皮冠狀動脈介入術(PCI)在冠心病血管重建方面應用愈加廣泛，術后患者并發癥的防治成為臨床研究熱點。PCI術后無復流是指冠狀動脈閉塞血管行血管球囊擴張成形術或植入支架后，缺血區隨之發生血液灌注困難的現象，冠脈造影中表現為缺血區明顯無前向血流或血流減慢。該并發癥可顯著減少患者心肌營養物質和氧供，從而損傷心肌細胞功能，重者可導致血管再次閉塞，誘發低心排、急性肺水腫、急性心力衰竭甚至死亡[1，2]。目前西醫防治PCI術后無復流主要以藥物、機械治療為主，如血管緊張素還原酶抑制劑(ACEI)、血管擴張劑、血栓抽吸及直接介入等，但臨床療效及安全性難以滿足醫患需求。中醫理論和中醫藥在防治并發癥方面存在一定優勢，對現代醫學起到很好的支持和補充。

1 西醫對PCI術后無復流的研究

1.1 PCI術后無復流發病機制及臨床表現相關研究認為，PCI術后無復流發生的具體機制[3，4]包括：1)冠狀動脈斑塊破裂后血小板隨之發生異常聚集，引起遠端微栓塞，斑塊脫落堵塞各級微血管，使得組織灌注受到限制；2)PCI術后的再灌注損傷造成毛細血管內細胞栓塞，心肌細胞與內皮細胞腫脹、攣縮，進而壓迫微血管，引起血管痙攣；3)機體發生炎癥，白細胞激活后聚集黏附于血管內皮，同樣對微血管造成堵塞，炎性介質及氧自由基釋放增加，加重血管內皮的損傷。PCI術后無復流臨床表現主要有心臟傳導阻滯、ST段回落不良、心肌微循環水平血流受限、造影劑停滯、血液動力學異常等。PCI術后無復流的發生主要與PCI術中冠脈開通時間、缺血時間、梗死面積、再灌注時間、合并高脂血癥或糖尿病等基礎疾病有關，但其與罪犯血管的部位無明顯關系，但受累血管長度、狹窄程度及病變情況、血栓負荷與無復流的發生密切相關[5]；吳強等[6]發現，心肌梗死患者再灌注治療中導絲在通過阻塞性斑塊時會造成微小斑塊脫落，進而導致遠端血管堵塞，造成術后PCI術后無復流，因此介入方式與其發生存在較大相關性。

1.2 PCI術后無復流西醫防治措施臨床發現心肌梗死(AMI)患者接受介入治療后的無復流表現有突發性與多變性，患者多表現為胸悶、胸痛、心動過速或過緩、心電圖缺血性ST段改變、心室傳導阻滯等。西醫防治PCI術后無復流的重要策略是縮短AMI患者缺血-再灌注時間，縮小其心肌受累范圍，改善心臟基礎功能：預先給與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班或抽吸血栓，處理彌漫性病變與退行性病變血管；發生心衰、休克等緊急情況者給予吸氧，保持其氣道通暢，給予硝酸甘油、阿托品及替羅非班等，對癥補液升壓，應用正性肌力藥物，維持有效灌注壓[7，8]。

2 中醫對PCI術后無復流的研究

2.1 伏邪理論及防治措施冠心病PCI術后無復流屬于中醫“胸痹”“真心痛”范疇，心失血養、心絡受損、瘀血阻絡共同作用，導致臟腑氣血經絡功能障礙。《黃帝內經》關于心血管疾病的主要理論為伏邪理論，主要是指機體感受邪氣，邪氣伏藏于體內，在六淫、諸郁、瘀血、痰濁、氣、蓄水、諸蟲病理產物和致病因素刺激或誘導下逾時而發，因此隱匿是伏邪最為本質的特征[9，10]。《素問遺篇·刺法論》中記載：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，由此可知，機體正氣不足，難以驅邪外出，導致伏邪潛伏人體；氣血生化無源，無物生肌，損傷之絡脈難以愈合。冠心病自冠狀動脈粥樣化至出現典型癥狀需要很長時間，病程綿長，發病系由機體正氣逐漸虧虛，瘀血痰濁積聚，在感冒、激動、飽食等刺激下發病。有醫者認為PCI操作直達病所，開通閉塞經絡，還能活血破血，屬于中醫理論中的祛邪治法，但該操作易耗損正氣，動血傷陰，這與西醫中PCI引起血管內皮損傷、激發炎癥及氧化應激等觀念近似[11，12]。臨床常在PCI術后給予患者阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，久服也會產生傷血、傷脾損胃之弊，脾失健運，則加重正氣之虧虛與氣血生化不足，心絡進一步失養，失貫心脈、司呼吸之職，津血不布則為痰瘀，日久痹阻絡脈，令心失其用，也是導致PCI術后無復流的重要原因。《黃帝內經》主張“不治已病治未病”，即未病先防，既病防變，伏邪理論認為冠心病患者臨床上血脂、血壓、心電圖等指標的異常已經提示致病之邪潛伏于內，因此應針對不同證型進行對癥治療，主要防治方針有益腎健脾、滌痰散結、益氣活血等，這和西醫觀念中降脂降壓，減輕甚至避免由無復流對心脈造成再度損傷一致[13]。研究[14]發現，陰虛毒瘀是易損斑塊形成的重要病機，古方四妙勇安湯具有滋陰解毒作用，應用后可以在一定程度上降低冠心病模型兔血清中黏附分子水平，增加斑塊纖維帽厚度，抑制斑塊內HSP60、TNF-α、NF-kB的蛋白表達，抑制斑塊內的炎癥反應以穩定斑塊；鄒國輝等[15]在常規治療的基礎上應用解毒活血方對PCI術后患者進行治療，結果顯示患者血清炎性因子水平顯著下降，且術后半年心血管事件及支架內再狹窄的發生率均顯著下降，患者預后得到明顯改善；王新東等[16]觀察解毒活血配方顆粒對PCI圍術期患者心肌損傷的影響，結果患者血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnⅠ)水平顯著下降，提示解毒活血方可使患者心肌損傷得到緩解。冠心病患者多存在氣血虧虛、痰濁聚集，部分中醫學者[17]主張采用益腎健脾、滌痰散結方對其進行治療：由丹參、何首烏、海藻、龜甲、夏枯草、茯苓、石菖蒲、砂仁、淫羊藿、桑寄生等補腎抗衰片具有滌痰降濁、益腎健脾、活血散結的功效，扶正驅邪，發揮抗氧化、抗炎、保護血管內皮、穩定動脈斑塊的作用，從而有效防治術后慢血流與無復流。鄧鐵濤教授[18]運用“五臟相關”理論治療冠心病，總結出調脾護心法，該方在具有益氣活血化痰功效之冠心方基礎上進行加減，在PCI術后無復流的治療中取得顯著療效。蔡奕奕[19]應用調脾護心法治療PCI術后無復流的研究結果顯示，在西藥常規治療基礎上應用調脾護心法可顯著降低患者術后再次發生胸悶胸痛的比例，同時可緩解阿司匹林引起的消化道反應，最終有效改善冠心病PCI術后患者生活質量。

2.2 “大氣”理論及防治措施中醫將炎癥歸屬于“痰濁”范疇，白細胞黏附、血小板聚集等則屬于“瘀血”范疇。痰濁、瘀血共同導致脈絡瘀阻、氣行不暢，有形之邪聚于絡脈，發生“大氣”囿困或“大氣”虧虛。“大氣”囿困致清氣不升于脾、血不舉于肝，水谷精微難以化赤為血，上奉于心；濁氣上逆，痰阻心脈而發為驚悸；血不舉于肝，則肺失肅降，發為咳喘，因此PCI術后無復流患者主要臨床表現為胸悶、胸痛、頭暈、失眠多夢、便秘、脈澀、少氣懶言、神疲乏力、面色淡白、納呆、舌苔薄、脈細[20]。龐樹朝等[21]依據“大氣”論治PCI術后無復流，其認為單獨應用西洋參、北沙參、黃芪、黃精等傳統的補氣藥療效欠佳，多數患者治療后胸悶、氣短難以舒緩，分析原因為無復流者多伴有“大氣”不運、“大氣”囿困、“大氣”下陷，在補氣基礎上注重“升、舉、運、轉”。“大氣”不運者宜加用白術、檀香、黃連、黃精、薏苡仁、吳茱萸等運氣藥物；“大氣”囿困者宜加用茯苓、杏仁、扁豆花、柴胡、當歸、連翹等斡旋“大氣”，同時對癥加減用藥：瘀血嚴重者以丹參、雞血藤、郁金等平和之品養血通脈，忌破血傷氣，以達到活血而不傷正的效果；痰濕者加用砂仁、石菖蒲、豬苓、藿香、佩蘭、薏苡仁、豆蔻、白芥子等健脾芳香化濕祛痰之藥；熱毒過盛者加用白花蛇舌草、玄參、野菊花、金銀花等清熱解毒藥；“大氣”虛而下陷者宜加用黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻組成的升陷湯；“大氣”初陷郁而不暢、氣機失調者加用黃芪、知母、當歸、桂枝、柴胡、乳香、沒藥組成的理郁升陷湯。

2.3 中藥提取物治療PCI術后無復流近年來臨床采用中藥提取物治療PCI術后無復流的研究逐漸增加：冠狀動脈內注射參麥注射液治療急性心肌梗死PCI術后冠狀動脈無復流的臨床研究顯示，參麥注射液聯合替羅非班對患者心電圖ST段的改善更為顯著，且術后患者7 d出血率及30 d內心血管事件發生率明顯減少，提示參麥注射液在PCI術后無復流的治療中取得較好療效[22]；徐杰等[23]將PIC術后無復流患者隨機分為治療組和對照組，對照組接受常規治療，治療組在常規治療基礎上靜脈采用川芎嗪注射液進行治療，結果顯示川芎嗪可顯著改善患者心肌組織灌注，減輕心肌損傷；一項采用丹參酮ⅡA治療PCI術后無復流的研究[24]顯示，經丹參酮ⅡA治療后患者外周血的血清細胞因子和內皮祖細胞(EPCs)計數改善效果更為明顯；相關動物性實驗[25]表明，川芎嗪可減少冠心病模型兔心肌梗死再灌注后心肌缺血面積、心肌梗死面積，減輕心肌損傷，且其臨床效果與尼可地爾相當，具有一定安全性；丹參紅花提取物在PCI術后的應用中可顯著下調患者心肌酶峰值及丙二醛(MDA)水平及超氧化物歧化酶(SOD)水平，減少術后24 h室性心律失常發生率，最終起到一定心肌保護作用[26]；昆明山海棠提取物具有抗炎、抗免疫、抑制平滑肌細胞增殖和抑制損傷血管新生內膜形成的作用，有效預防PCI術后再狹窄[27]；宋宇亭等[28]在PCI術后應用瓜蔞皮提取物治療急性冠脈綜合征，結果顯示患者血漿中內皮素(ET-1)、血栓烷B2(TXB-2)、6-酮-前列腺素F-1α(6-keto-PGF1α)水平顯著下降，血管內皮功能顯著改善，術后無復流現象發生風險降低；姜黃素可提高內源性抗氧化劑的含量，減輕過氧化損傷，抑制白細胞、血小板活化，改善微循環，進而減小SD大鼠心肌缺血再灌注后心肌梗死面積，減輕無復流的發生[29]。

3 討論

隨著PCI在臨床的廣泛開展，術后無復流現象發生率逐漸升高，如何在眾多病理環節進行干預來降低術后無復流的發生是臨床共同關注的課題。中醫防治PCI術后無復流具有整體調節的優勢，可多層面、多途徑、多靶點地對冠心病患者進行干預。中西醫結合治療PCI術后無復流不僅可有效改善患者臨床癥狀，增效減毒并縮短療程，還可提高患者依從性。但由于中醫藥現代化進程尚未完成，因此其臨床效果及作用機制應進行進一步探索，今后臨床仍應不斷梳理理法方藥，篩選有效的基礎方藥，不斷深入研究中醫藥的作用機制，系統研究復方制劑及有效單體，盡早提出綜合、有效的防治方案，最大化地發揮中醫藥在防治PCI術后復流中的作用。