中醫治療孤立性肺結節思路探討

朱麗娜，劉麗坤

(山西省中醫藥研究院，山西 太原 030012)

隨著影像學技術的發展以及低劑量計算機斷層掃描(low-dose computed tomography,LDCT)的普及，孤立性肺結節的檢出率逐漸升高。孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule,SPN)是指單發的肺實質內圓形或類圓形致密影，直徑≤3cm不伴有肺門及縱隔淋巴結腫大、肺不張或肺炎等其他疾病[1]。通常直徑>3cm密度增高的肺部陰影為肺腫塊，惡性程度較高。SPN常無明顯的臨床癥狀，大多通過體檢或者其他病癥檢查發現，其出現可能會強烈地表明一個惡性病的早期，面對肺部結節，大多數患者表現為忐忑不安、恐懼。

因此正確地評價SPN的性質，判斷其良惡性，是進一步確定治療方案、改善預后的關鍵。目前對SPN的定性診斷仍是胸部影像學的重點和難點，CT、MRI、PET-CT等能輔助診斷SPN，然而，除非獲得明確的病理診斷，否則幾乎所有的SPN均不能明確良性或惡性[2]。研究顯示96.4% SPN可能是良性病變[3]，如肉芽腫、錯構瘤、肺膿腫、結核球等；其余惡性SPN以早期肺癌、肺轉移癌和類癌多見[4]，其中 47% 病理類型為腺癌，22%為鱗癌，8%為轉移瘤，2%為小細胞癌[5-6]，肺癌預后差，5年生存率最高僅為15%[7]。

目前如何在避免肺癌漏診和避免非惡性結節不必要的侵入性活檢、手術或隨訪之間取得平衡，臨床醫生常難以抉擇，對于SPN的治療也難以達成共識。多數專家建議相對較小的SPN及低風險因素的患者隨訪觀察，定期復查判斷其良惡性，對于高風險周圍型肺結節患者，惡性發生率較高，建議胸腔鏡下行肺葉的楔形切除，在手術過程進行快速冰凍病理，若切除病灶是良性的，則無需進一步擴大切除和治療，如果提示SPN是惡性的，需進一步進行肺葉或肺段切除，同時進行縱隔淋巴結的清掃，對于中央型肺結節，建議患者進行活檢以明確診斷[8]。

劉麗坤教授是山西省中醫藥研究院(山西省中醫院)腫瘤科主任，主任醫師，教授，碩士生導師，山西名中醫，山西省優秀專家。劉教授從事中醫藥治療腫瘤三十余年，對SPN的認識有獨到見解，許多不愿意接受穿刺活檢、手術治療的患者，遂來門診尋求中醫治療。劉教授認為中醫藥治療肺結節可彌補西醫治療的不足，在縮小結節大小、防治結節惡變、避免手術風險、改善患者生活質量等方面具有明顯優勢，并且積累了豐富的診療經驗。筆者有幸跟師學習，得聆親誨，收獲頗豐，將跟師臨證心得總結如下。

1 中醫病因病機及治法

經過多年的臨床經驗和總結，劉教授認為本病的致病因素不外乎內外兩端，外因邪實主要與感受六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾等有關；內因正虛與情志內傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足相關。基本病機為正虛邪實。正氣虧虛，氣血陰陽失衡，臟腑功能紊亂，衛外不固，邪氣乘虛而入，導致肺氣郁閉，宣降失司，集聚成痰，痰凝氣滯，痹阻絡脈，痰瘀膠結，日久形成結節。扶正、祛邪是本病主要治法[10]。辨證施治是中醫臨床治療的精髓,劉教授在治療SPN時常結合四診，將其大致分為以下五個證型；氣陰兩虛型、痰瘀互結型、氣滯血瘀型、脾虛痰濕型、陰虛痰熱型。

1.1 扶正——貫穿始終

正虛是孤立性肺結節產生的基礎，與肺脾兩臟關系密切。脾胃為氣血生化之源，后天之本，元氣產生的場所，若中焦元氣受損，不能周身運轉固護機體，易受外邪侵襲誘發疾病，正所謂“壯者氣行則已，怯者著而成病”。脾失健運，水谷不能化精微，上輸養肺，反而積濕成痰，上貯于肺，肺失宣降，久則導致痰凝、氣滯、血瘀，三者相互搏結，漸而成塊，隨著結節增大，日久進一步耗損正氣。肺為嬌臟，不耐寒熱，邪毒直中肺臟，損傷絡脈，嬌臟失于濡養，導致津液虧虛，氣陰兩傷；其次，氣虛無力鼓動血行，陰虛津不養血，血液黏稠，瘀血內生，阻滯肺絡，久則成結塊。因此臨床上采用扶正補虛的方法治療SPN，“養正積自消”。劉教授對脾虛者常加入益氣健脾中藥如黃芪、黨參、白術、茯苓、豬苓、山藥、薏仁等，對于肺陰虛者常選北沙參、麥冬、天冬、地黃、百合等；氣陰兩虛者常加西洋參、太子參、黃精、生黃芪等。

1.2 祛邪——恰如其分

祛邪主要是針對肺結節的治療。結節為有形之邪，為痰瘀相互搏結而成。“痰”“瘀”“毒”是結節形成的主要致病因素，也是病理表現，關于肺結節的病因病機，劉教授認為邪毒是導致結節發生發展的關健，邪毒可直接外客犯肺，亦可由臟腑機能失調內生。邪毒致病乖戾，可誘生氣滯、痰濁、瘀血等多種病理因素，并耗氣傷陰。因此治療孤立性肺結節以“祛邪解毒”為基本大法，輔以“祛痰化瘀”。根據邪毒、氣滯、血瘀、痰凝的不同，分別予以清熱解毒、理氣、活血化瘀、化痰軟堅類中藥。劉教授常用清熱解毒藥有石見穿、石上柏、鬼箭羽、白花蛇舌草、藤梨根、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蜀羊泉等；理氣藥有八月札、香附、郁金、陳皮等；活血化瘀藥有三棱、莪術、桃仁、地龍、丹參等；化痰軟堅藥有浙貝母、夏枯草、蛇六谷、山慈菇、半夏、僵蠶、貓爪草等。

《黃帝內經》中云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”劉教授認為在肺結節治療中加入一些解毒抗癌藥，可“先安未受邪之地”，防治結節的惡變，具有殺傷腫瘤細胞的作用，但祛邪力度應恰如其分，不宜過度，恐“無使之過，傷其正也”，祛邪解毒藥性味多苦寒，易傷脾敗胃，導致脾虛不能化生水谷精微，進一步戕伐正氣，不利于疾病的預后，反而會促進疾病進展，與肺癌的治療是不盡相同的。

2 病案舉隅

患者，男，54歲，煤礦工人。2016年10月12日首診。主訴：發現肺部結節2月余。現病史：2016年8月3日因腦梗死住院行常規檢查，行胸部CT示：右肺上葉尖后段結節(不規則形結節影，0.8cm×1.02cm)，建議定期復查，排除外其他病變；慢支、肺氣腫，肺動脈高壓；雙肺間質性改變；右肺下葉前基底段肺大泡形成(圖1)。患者為尋進一步診治，行PET/CT(2016年9月1日，武警山西省總隊醫院)示：①左肺上葉結節樣影，糖代謝增高，考慮惡性改變，建議穿刺活檢(左肺上葉前段可見結節樣軟組織密度影，邊緣可見淺分葉，大小約1.3cm×0.7 cm，CT值約15HU，糖代謝增高，SUVmax=5.69)；②右肺上葉及左側斜裂走行區結節影，糖代謝未見增高，建議隨訪；③右側頜下及隆突下多發腫大淋巴結影，糖代謝未見增高，考慮炎性；④慢性支氣管炎，肺氣腫，右肺中葉及左肺上葉陳舊性病灶；⑤肝臟及左腎多發囊腫；⑥左側腎上腺結節影，糖代謝未見增高，考慮良性改變，建議實驗室檢查；⑦腦干、雙側側腦室前后角旁及額頂葉皮層下、右側側腦室體旁、半卵圓中心多發缺血梗塞灶；⑧左側上頜竇囊腫；頸椎曲度直(圖2)。既往病史：腦梗死，塵肺病史。診見：胸部憋悶不適，氣短乏力，頭暈，視物模糊，言語不利，口中和，納可，眠可，二便調。舌暗紅，苔黃厚，脈弦。中醫診斷：肺積(少陽失和、痰瘀互結證)，治以和解少陽、化痰散結為法，方擬小柴胡湯合滌痰湯合天麻鉤藤飲加減，處方：柴胡10 g、黃芩15 g、半夏15 g、膽南星20 g、石菖蒲20 g、天竺黃15 g、瓜蔞15 g、枳殼10 g、天麻10 g、鉤藤10 g、生石決明20 g、 桑白皮30 g、龍葵30 g、茯苓20 g、陳皮10 g、僵蠶20 g、石上柏30 g、炙甘草6 g。28劑，日1劑，飯后服。

2016年11月9日二診：胸部憋悶不適，氣短乏力，胸部隱痛，頭暈，癥狀較前緩解，舌紅苔黃厚膩 脈弦。治擬清熱化痰、寬胸散結為法。方擬瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯合三仁湯加減，處方：瓜蔞15 g、半夏15 g、桑白皮30 g、茯苓30 g、杏仁10 g、寇仁10g、生薏苡仁30 g、石菖蒲30 g、龍葵30 g、白花蛇舌草30 g、膽南星20 g、天龍6 g、金蕎麥30 g、山慈菇20 g、生牡蠣30g、蘆根30g、炙甘草6 g。60劑，日1劑，飯后服。

2017年1月8日三診：近10日頭暈較前加重，余癥狀較前緩解，舌紅苔黃，較前減輕，脈弦。治擬清熱化痰為法，方擬清氣化痰丸加減，處方：瓜蔞15 g、半夏15 g、黃芩15 g、桑白皮30 g、葶藶子30 g、澤瀉15 g、白術10 g、天麻10 g、金蕎麥30 g、蘆根30 g、龍葵30 g、蛇六谷30 g、石見穿30 g、杏仁10 g、炙麻黃6 g、膽南星20 g、生黃芪30 g、甘草6 g。28劑，日1劑，飯后服。建議復查胸部CT，頭顱MRI。

2017年2月10日復查胸部CT(圖3)示：兩肺間質性改變，肺氣腫。于2016年8月CT對比左肺結節消失，建議定期復查。頭顱MRI示：①右側腦室旁亞急性梗塞；②左側小腦半球腔隙梗賽；③雙側大腦半球及橋腦內缺血改變；④動脈硬化。其后患者續服中藥，每3個月定期復查胸部CT，均未見左肺結節。

按：患者年過50，陰氣自半，加之長期接觸煤礦粉塵，肺腎兩虛，肺臟氣機宣降失司，津液輸布不利，腎氣虛損，髓海失于濡養，子盜母氣則脾氣虛損，痰濕凝聚；痰凝又作為新的致病因素，加重了臟腑功能的失常，氣血失和，氣滯血瘀，痰氣交搏，痰瘀互結，阻塞肺絡，日久化生結節；髓海空虛，情緒刺激，痰易流注，隨氣血上沖于腦蒙蔽神竅，故突然昏撲，口眼歪斜，言語不利，發為中風。老師認為本例患者正虛邪實。治以調和陰陽，祛痰化瘀解毒。以小柴胡湯調和陰陽；瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯、清氣化痰丸清熱化痰，寬胸散結；天麻鉤藤飲平肝熄風、清熱化痰；兼以解毒散結、活血通絡，使氣機調暢，臟腑陰陽平衡而諸證向愈。

圖1 2016年8月 圖2 2016年9月 圖3 2017年2月3日CT 1日PET/CT 10日CT

3 結語

中醫藥治療孤立性肺結節的目的在于抑殺結節生長，防治結節惡變，減輕癥狀，改善患者生存質量，穩定病情。本病案可作為治療肺結節的參考。