電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對肝郁氣滯型亞健康失眠者睡眠指標(biāo)的影響研究

陳 婷

(四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610015)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活壓力增強(qiáng)，國內(nèi)研究顯示，人群中處于亞健康狀態(tài)者高達(dá) 17.8%～60.5%[1-4]。而失眠是亞健康狀態(tài)眾多臨床表現(xiàn)中最突出的一種，并且發(fā)病率逐年增高，2015年中國睡眠研究會調(diào)查顯示，中國成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%[5]。中醫(yī)的“未病”即是亞健康狀態(tài)，因此及時有效地干預(yù)亞健康失眠，不僅可以明顯提高人們的睡眠及生活質(zhì)量，并且可以阻止其向“已病”方向進(jìn)一步發(fā)展。

電針治療失眠有明確療效已被既往眾多研究所證實。電針可以雙向調(diào)節(jié)大腦皮層功能投射區(qū)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到抑制或興奮作用[6]，同時改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫活性因子，使機(jī)體恢復(fù)平衡，調(diào)節(jié)睡眠-覺醒的生物節(jié)律。經(jīng)顱磁刺激(TMS)是一種無創(chuàng)無痛新興的認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床及基礎(chǔ)研究中，其基本原理是利用時變磁場產(chǎn)生感應(yīng)電流，改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的動作電位從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動[7]。本研究旨在研究電針聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激對亞健康失眠者睡眠指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究受試者來源于2016-2017年四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院亞健康中心治療的患者。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)并且自愿參與本研究的受試者共計 72例，均簽署受試者知情同意書。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《亞健康中醫(yī)臨床指南》[8]及《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)[9]，并結(jié)合現(xiàn)代人們的睡眠特點，初步擬定本研究的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以睡眠障礙為主訴：包括難以入睡，或間斷多醒，醒后不能再入睡，多夢，早醒，甚至徹夜難眠；②上述睡眠障礙≥ 3次/周，且持續(xù) 2周；③白天出現(xiàn)精神疲乏不振、記憶力下降等癥狀，影響工作、學(xué)習(xí)和社會活動功能；④排除軀體疾病或其他精神疾病所引起的并發(fā)癥狀。具備以上 4項時，才能診斷為亞健康失眠。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中“不寐”證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，甚至徹夜難眠；②常伴隨頭昏、頭痛、心悸、多夢、健忘等表現(xiàn)；③各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。當(dāng)以上3項標(biāo)準(zhǔn)同時具備時，才能診斷為不寐。

辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94)中關(guān)于《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》之“不寐”的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、朱文峰主編的新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》(第 2版)以及周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，擬定肝郁氣滯型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證：①睡眠不安；②心煩、情志抑郁；③胸脅或少腹脹痛。次證：①善太息；②胸脅苦悶；③噯氣頻頻；④不欲飲食。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。具備以上全部主證，具備一項以上次證，并且符合相應(yīng)舌脈者可診斷為肝郁氣滯型失眠。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡為 18～65歲，且均為右手利，能夠配合完成檢測；③在未開始治療前，受試者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分為7≤PSQI評分<18分者；④接受干預(yù)措施前，1個月內(nèi)未使用任何苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，抗抑郁、抗焦慮藥物；⑤自愿參加本臨床實驗研究，并簽署知情同意書者；⑥量表填寫、資料完整記錄者。納入本研究的患者需同時符合以上 6項，否則予以排除。

1.2 隨機(jī)對照盲法設(shè)計

由SPSS17.0統(tǒng)計軟件包產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，將納入本研究的受試者隨機(jī)分為：A組電針聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療組(簡稱治療組)，B組藥物對照組(簡稱對照組)。采用組間平行對照和組內(nèi)自身前后對照研究。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組治療方法 (1)選穴：參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中石學(xué)敏主編《針灸學(xué)》第2版教材和新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》擬定肝郁氣滯型亞健康失眠取穴方法：主穴：百會、四神聰、安眠(雙側(cè))、神門(雙側(cè))；配穴：合谷(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))。

(2)定位：本研究所采用的腧穴定位全部參考2006年版國家技術(shù)監(jiān)督局公布的國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)。

(3)器具：針具：蘇州天協(xié)針灸器械有限公司一次性使用無菌針灸針，規(guī)格：0.25 mm×25 mm，0.30 mm×40 mm。電針儀：6805-D電針儀(廣東汕頭市醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn))。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀：由英國Magstim公司生產(chǎn)(型號：MagstimRapid2)。

(4)操作方法：電針：穴位常規(guī)消毒，選用 1.5寸毫針，百會、四神聰采取單手進(jìn)針法，平行將針刺入皮下，得氣后予電針?biāo)纳衤敚捎檬杳懿ǎ娏鲝?qiáng)度以患者承受范圍為限，通電留針 20 min。其余腧穴常規(guī)針刺。治療 1次/d，每周治療 6次，休息 1d，連續(xù)治療 2周，共 12次。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀器操作：開機(jī)檢測運動閾值。患者平躺或側(cè)臥于治療床上，以“8”字蝶形刺激圈中心置于受試者右側(cè)前額葉背外側(cè)最佳部位，并與治療部位頭皮相切。TMS治療儀的刺激參數(shù)：刺激頻率為 1 Hz，刺激強(qiáng)度為40%MT值(MT:運動閾值)，刺激數(shù)為(10脈沖/串，10 s串間隔)，即每個序列最佳部位連續(xù)刺激10s，序列間隔10s，每次刺激脈沖總數(shù)為800脈沖。治療 1次/d，每周治療 6次，休息 1天，連續(xù)治療 2周，共 12次。

1.3.2 對照組治療方法 服藥方法：口服艾司唑侖片 1～2mg，每晚睡前半小時服用，連用 2周。

1.4 微動敏感床墊式睡眠監(jiān)測(MSMSMS)

采用北京泰達(dá)新興醫(yī)學(xué)工程技術(shù)有限公司生產(chǎn)的TDM-6000型微動敏感床墊式睡眠監(jiān)測系統(tǒng)(Mattress sleep monitoring system,MSMSMS)進(jìn)行睡眠監(jiān)測。受試者首先在入組后 1～2天內(nèi)預(yù)約，監(jiān)測時間確定后，患者需提前 1天來到睡眠監(jiān)測室以熟悉監(jiān)測環(huán)境。監(jiān)測時，受試者按日常習(xí)慣睡于睡眠床墊上，入睡前專業(yè)測試者對設(shè)備進(jìn)行各項調(diào)試，檢查各監(jiān)測信號正常后開始記錄，至第2天早晨自然蘇醒后結(jié)束監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組間MSMSMS比較

表1 治療后兩組MSMSMS得分比較

表1 治療后兩組MSMSMS得分比較

組別入睡潛伏期(min)覺醒時間(min)深睡期占總睡眠時間百分比(%)治療組36.06±14.00722.28±9.60118.282±6.092對照組18.45±7.85723.28±5.38717.977±4.593z-4.619-0.221-0.718P0.000△0.8250.047△

注：△表示與對照組比較P<0.05。

由表1可見：經(jīng)非參數(shù)兩個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，治療后兩組在入睡潛伏期、深睡期占總睡眠時間百分比上，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在覺醒時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療前后組內(nèi)MSMSMS比較

表2 治療組治療前后MSMSMS比較

注：△表示與治療前比較P<0.05。

由表2可見：治療組治療后，出現(xiàn)入睡潛伏期縮短、覺醒時間減少、深睡期占總睡眠時間百分比增加。經(jīng)非參數(shù)兩個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗后，治療組治療前后在入睡潛伏期、覺醒時間、深睡期占總睡眠時間百分比方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 對照組治療前后MSMSMS比較

注：△表示與治療前比較P<0.05。

由表3可見：經(jīng)非參數(shù)兩個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗后，對照組治療前后在入睡潛伏期、覺醒時間、深睡期占總睡眠時間百分比方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前利用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠，取得了一定的成果，但仍處于探索階段。TMS可使大腦皮質(zhì)產(chǎn)生興奮或抑制效應(yīng)，高頻能促進(jìn)皮層的興奮性，而低頻則抑制皮層的興奮性[11，12]。既往研究表明，TMS對感覺運動皮質(zhì)產(chǎn)生刺激時，在NREM期會出現(xiàn)與自然相似的睡眠慢波，從而人為誘導(dǎo)患者進(jìn)入深度睡眠[13]，并且會增加Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期睡眠慢波的波幅，在增加患者睡眠深度的同時可增強(qiáng)其記憶力[14]。除了誘導(dǎo)深度睡眠，張春華[15]和劉彩興等[16]發(fā)現(xiàn)TMS可明顯縮短失眠患者的睡眠潛伏期，減少覺醒時間，調(diào)整睡眠結(jié)構(gòu)。5-羥色胺(5-HT)、褪黑素等神經(jīng)遞質(zhì)參與人體睡眠過程已被很多研究證實。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可影響大腦神經(jīng)遞質(zhì)的釋放從而幫助睡眠。低頻(≤1Hz)TMS可以促進(jìn)γ-氨基丁酸和5-HT的釋放；并改變不同腦區(qū)內(nèi)5-HT、N-甲酰、D-門冬氨酸等受體神經(jīng)元的興奮性表達(dá)，從而調(diào)節(jié)和維持睡眠-覺醒節(jié)律[17]。交叉磁場還可改變大鼠血漿和松果體內(nèi)褪黑素的濃度[18]，調(diào)節(jié)人體生物鐘從而改善睡眠。

電針治療失眠因其具有效果顯著、無毒副作用、簡便易用等優(yōu)點，目前在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但在臨床過程中，長時間反復(fù)多次應(yīng)用針刺、電針療法，針效會逐漸下降，產(chǎn)生耐受效應(yīng)[19，20]，并且由于生物組織電特性差異較大，電流經(jīng)顱骨會產(chǎn)生衰減，使得電刺激很難進(jìn)入深部組織。經(jīng)顱磁刺激是利用外加交變磁場影響大腦中神經(jīng)動作電位來實施刺激的技術(shù)，從根本上解決了電刺激無法進(jìn)行深部刺激的問題[21]。因此本研究運用電針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，改變大腦神經(jīng)動作電位，使其恢復(fù)平衡，進(jìn)而調(diào)整睡眠-覺醒的生理節(jié)律。從睡眠參數(shù)來看，治療組治療前入睡潛伏期主要參數(shù)的范圍為(46.40±17.212)，覺醒時間為(29.23±8.129)，深睡期占總睡眠時間百分比為(13.84±6.766)%；治療后指標(biāo)分別變化為：入睡潛伏期(36.06±14.007)，覺醒時間(22.28±9.601)，深睡期占總睡眠時間百分比為(18.282±6.0912)%。治療組與對照組在治療后的指標(biāo)均較治療前有所好轉(zhuǎn)，治療組雖然在減少覺醒時間上沒有明顯作用，但在縮短入睡潛伏期、提高深睡期占總睡眠時間百分比方面，較對照組更具有優(yōu)勢。

經(jīng)顱磁刺激雖然為失眠的治療開創(chuàng)了新領(lǐng)域，但經(jīng)顱磁刺激的刺激參數(shù)、刺激深度的精確定位、以及刺激腦區(qū)域、TMS獨特的作用機(jī)制等方面還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，下一步有必要深入研究，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。