電針四神聰結合溫針灸治療中風后尿失禁臨床研究

余嬌鳳，林淑芳，姚娟娟

(1福建中醫藥大學，福建 福州 350003；2福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003)

尿失禁是一種常見的中風后遺癥，影響超過1/3的中風患者，其中有1/4的患者在1年時間內仍處于失禁狀態[1-4]。對大腦局部的損傷，如梗塞或出血，會導致盆底肌肉減弱和膀胱過度敏感，降低支持膀胱頸和后尿道的陰道會陰肌的彈性來降低尿道阻力，并通過削弱括約肌的功能提升尿失禁的患病率[5]。尿失禁不僅易引起尿路感染、腎炎和真菌性皮炎等，而且容易導致患者自卑和抑郁，影響中風患者的康復治療，大大降低患者的生活質量[6-7]。目前，改善中風后尿失禁的常用治療方法包括藥物療法、物理療法和手術治療，但這些方法很難在社區醫院開展，從而限制了出院患者的持續治療。近年來，針灸治療中風后尿失禁取得了一定效果，對排尿次數、均次排尿量、排尿頻率、尿失禁的程度等指標上均有明顯改善[8-10]。值得注意的是，針灸治療固然有效，但臨床上存在取穴不一、方法各異的情況。因此，本研究去繁從簡，積極探索簡單、合理并適用于社區醫院使用的針灸處方。

在前期文獻梳理和臨床實踐中，我們發現四神聰不僅與督脈相連，從巔入絡腦，而且位于足太陽膀胱經循行線上，針刺本穴可提升陽氣、補精填髓。關元為任脈與足三陰經交會，為三焦之氣所出，藏精之所，針刺可培元固本、補益下焦。氣海為生氣之海，是任脈脈氣所發之處，也是大氣所歸之處，藏精之府，能益臟真，回生氣，固元陽，加強膀胱之氣化，使膀胱之水化氣上升布達全身，為培元固本、補氣益精之要穴。基于此，本研究提出電針四神聰結合溫針灸關元、氣海的針灸處方，采用隨機對照試驗比較該處方和常規治療對中風后尿失禁的療效，為社區治療中風后尿失禁提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月—2018年3月在福建中醫藥大學附屬康復醫院就診的中風后尿失禁住院患者80例，隨機分為治療組和對照組各40例。對照組僅接受常規治療。治療組在常規治療的基礎上接受電針結合溫針灸治療，干預周期為5次/周，持續8周，隨訪12周。期間治療組脫落6例，對照組脫落7例，最終治療組34例，對照組33例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

項目治療組(34例)對照組(33例)t/χ2P年齡(x±s,歲)63.35±9.7860.63±10.890.7810.549性別(男/女)21/1319/142.6720.445病程(x±s,天)41.38±30.5537.57±32.311.3120.174腦卒中類型(梗死/出血)19/1520/131.8060.179

1.2診斷標準

①中風診斷標準：西醫參照2010年《中國腦血管病防治指南》中腦卒中類型[11]，中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[12]中符合腦中風的類型。②尿失禁診斷標準：根據《神經系統疾病癥候學》[13]中無抑制性神經原性膀胱的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準中腦卒中類型，并經頭顱CT或MRI檢查證實；②首次中風，病程3個月以內；③符合尿失禁診斷標準，尿失禁發生在中風后；④年齡50～75歲；⑤患者意識清醒，生命體征穩定；⑥本人或法定監護人同意并已簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①簡易精神狀態檢測(mini-mental state examination，MMSE)評分<22分；②尿路感染者；③精神障礙不能配合者；④因其他非腦卒中原因引起的尿失禁，如手術損傷、前列腺炎、糖尿病以及周圍神經病變等；⑤合并肝、心、腎、肺或造血系統等嚴重原發疾病者。

1.5 方法

對照組患者給予常規治療：根據2010年《中國腦血管病防治指南》進行常規內科治療，包括：針對病因的處理，腦卒中后血壓、血糖及血脂的管理，腦卒中后抗血小板聚集及抗凝治療等。同時，白天定時排尿，限制黃嘌呤攝入，為了避免壓瘡及局部皮膚感染，需注意對會陰衛生及皮膚的護理。

治療組患者在對照組患者常規治療的基礎上給予電針結合溫針灸治療，患者取仰臥位，常規消毒后，采用一次性針灸針(0.3 mm×40 mm，中國蘇州醫療用品廠有限公司，批號421326)針刺四神聰、關元、氣海，得氣后留針30 min。將四神聰連接電針治療儀(SDZ-V，中國蘇州醫療用品廠有限公司，批號：2270611)，選擇疏密波、頻率為1Hz，強度以患者耐受為度。同時，在關元、氣海進行溫針灸，取1.5 cm×1 cm的艾柱插于針柄上，點燃后讓其緩慢燃燒。施灸時在針下方墊上硬紙片，防止燙傷皮膚。1次/天，30 min/次，5天/周，共治療8周。

1.6 觀察指標

1.6.1 結局指標 ①尿失禁程度評估方法：不再出現尿失禁癥狀(Ⅰ度)；用力、屏氣時出現尿失禁(Ⅱ度)；活動時出現尿失禁(Ⅲ度)；直立、翻身時出現尿失禁(Ⅳ度)。②國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICIQ-SF)：回顧性評價近4周來的尿失禁情況和對生活質量的影響，分數越低表示生活質量受尿失禁影響的程度越小。包括漏尿次數、漏尿量和日常生活影響程度[14]。③臨床癥狀評分：參照美國老年學會制定的尿失禁程度量表[15]，包括尿失禁次數、大便失禁次數、尿急程度、排尿次數、夜尿次數。

1.6.2 安全性指標 項目管理人員記錄研究過程中出現的不良事件，并分析其原因，以各組不良事件發生率為評價指標，不良事件發生率的計算公式如下：

不良事件發生率(%)=(不良事件例數/該組總例數)×100%

1.7 統計學分析

2 結果

2.1 尿失禁程度評估結果

組內比較結果顯示，治療后治療組尿失禁程度與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，而對照組與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，兩組治療后差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 ICIQ-SF評估結果

組內比較，治療后治療組ICIQ-SF評分與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，而對照組與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，兩組治療后差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 治療前后兩組患者尿失禁程度量表評估結果比較

組內比較，治療后治療組患者尿失禁程度量表評分與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，而對照組與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，兩組患者治療后差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

2.4 不良事件

在整個研究過程中，治療組中2名受試者在治療過程中出現皮下血腫，無特殊處理后自行消退。

表2 兩組患者治療前后尿失禁程度評估結果比較

表3 治療前后ICIQ-SF評估結果比較

表3 治療前后ICIQ-SF評估結果比較

組別例數(n)治療前治療后差值t P治療組3418.74±7.6413.65±6.295.24±3.75?2.3840.027對照組3317.89±8.0715.74±7.097.63±5.071.3620.093

注：與對照組比較，*P<0.05。

表4 治療前后兩組患者尿失禁程度量表評估結果比較

表4 治療前后兩組患者尿失禁程度量表評估結果比較

組別例數(n)治療前治療后差值t P治療組3410.24±5.356.15±3.474.31±2.78?3.4100.016對照組339.74±4.387.26±3.062.13±1.241.0250.107

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

尿失禁是中風后常見的臨床病癥，不僅給患者帶來巨大痛苦，而且也是生存和最終功能依賴性的有力預后指標[16-17]。研究報道指出，中風急性期尿失禁的患病率為37%～79%[18]。逼尿肌過度活動是中風后尿失禁最常見的機制，但也存在逼尿肌功能低下和尿動力學正常的模式。除了運動、語言和其他中風特異性認知缺陷外，中風也可能損害感知和識別膀胱信號的能力，而尿失禁就是可能出現的結果。中風后尿失禁的治療包括行為、藥理學和外科干預，以及輔助設備的使用[19]。

針灸作為最具特色的中醫治療技術之一，在治療中風后尿失禁有著豐富的臨床實踐。作為一種“內病外治”的醫術，針灸治療在中醫診斷學的基礎上，首先辨別疾病的性質、病變經脈及臟腑，而后制定相應的配穴處方，通過經絡和腧穴的傳導作用，以達到疏通經脈、調和氣血，使陰陽歸于平衡，臟腑功能趨于調和。

四神聰位于膀胱經與督脈上，故針刺此穴位可補益腦髓、升舉陽氣，腦為髓之海，腎藏精生髓，腎與膀胱通過經脈相互絡屬，互為表里，故四神聰有固攝膀胱之功效。現代醫學研究認為，四神聰在解剖學對應的顱內結構包括旁中央小葉、額葉中央上部及胼胝體膝部等控制排尿的高級中樞。因此，從理論上認為針刺該穴位能夠興奮大腦作為高級排尿中樞的功能，恢復對皮層下排尿中樞的調節，抑制膀胱逼尿肌的過度興奮，從而改善排尿障礙。李丹等[20]研究也證實了這一理論，他們認為針刺并快速捻轉刺激該穴位能夠加強高級排尿中樞的興奮功能，達到改善患者排尿障礙的目的。

關元、氣海位于任脈上，中醫認為“經脈所過，主治所及”，任脈起于胞宮，經過下腹部，下腹部相關臟器疾患均在任脈主治范圍內，任脈經過尿失禁的病位膀胱，因此通過任脈可治療尿失禁，約束尿液。任脈中運用頻率較高的穴位為關元、氣海，多針灸并用。《古今醫統》認為：“小便失禁，陰陵泉，氣海，并用灸。”《景岳全書》記載：“關元治陰證傷寒及小便多，婦人赤白帶下，俱當灸此。”

本研究選取電針四神聰結合溫針灸關元、氣海取得了一定療效。研究結果顯示，干預結束后治療組ICIQ-SF評估結果和美國老年學會尿失禁程度量表評估結果較對照組明顯提高，該方法簡單、合理，適于社區醫院推廣使用。