外科手術(shù)后霉菌感染的原因、診斷及其處理

李 凌 李瑞華 李海波 陳宇航 劉偉劍 梁玲玲 曾志豪 張輝寰

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科，廣東省廣州市 510095，電子郵箱：86991699@qq.com；2 河源友好醫(yī)院外科，廣東省河源市 517000；3 河源市中醫(yī)院外科，廣東省河源市 517000；4 南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院心胸乳腺外科，廣東省順德市 528000)

霉菌感染是外科手術(shù)術(shù)后常見且可能危及患者生命的并發(fā)癥，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療外科術(shù)后霉菌感染具有十分重要的臨床意義。本研究分析總結(jié)85例外科術(shù)后合并霉菌感染患者的誘因、診斷及其治療方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月～12月在我院外科手術(shù)治療后合并霉菌感染的患者85例，其中男性66例，女性19例；年齡40～90(60.00±30.45)歲；顱腦外傷開顱術(shù)5例，食管癌手術(shù)11例，食管穿孔修補(bǔ)術(shù)3例，肺癌手術(shù)5例，乳腺癌手術(shù)3例，重度胸外傷6例，胃癌手術(shù)12例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)10例，結(jié)腸癌手術(shù)7例，直腸癌手術(shù)8例，膽管結(jié)石取石術(shù)6例，門脈高壓斷流術(shù)4例，肝癌切除術(shù)2例，結(jié)石性左肝葉切除術(shù)2例，腎癌切除術(shù)1例；齲齒32例，假牙12例；術(shù)前曾使用抗生素35例，術(shù)后5～8 d仍使用抗生素60例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)如下情況時(shí)考慮為霉菌感染：(1)術(shù)后5 d出現(xiàn)不明原因的持續(xù)低中度發(fā)熱，白細(xì)胞升高不明顯；(2)老年人或入院前曾使用過抗生素者；(3)口腔黏膜、舌及咽后部出現(xiàn)白色絮狀物覆蓋；(4)長期用抗生素后出現(xiàn)咳嗽或肺部干濕性啰音，胸X線片或肺部CT均提示單側(cè)或雙側(cè)肺部絮狀陰影，抗生素使用無效且癥狀加重者；(5)腹部隱痛及反復(fù)出現(xiàn)水樣便者。

1.3 治療方法 一旦考慮霉菌感染，首先應(yīng)停用抗生素，隨后用自配的制霉菌素液(生理鹽水500 mL+制霉菌素片100萬單位)漱口，3～6次/d，持續(xù)6～10 d，直至發(fā)熱癥狀、口腔黏膜或舌苔白色絮狀物完全消失；但對于可能合并細(xì)菌感染者，也可以同時(shí)用抗生素和抗霉菌藥物聯(lián)合治療。對于考慮肺部霉菌感染者，除了制霉菌素液漱口外，應(yīng)加用氟康唑200 mg(首次400 mg)靜脈滴注，2次/d，直至肺部陰影及咳嗽癥狀完全消失。對于反復(fù)水樣性腹瀉者(胃腸道二重感染)，除了立即停用抗生素、用制霉菌素液漱口外，應(yīng)口服制霉菌素100萬單位/次，3次/d，直至腹瀉停止。

2 結(jié) 果

術(shù)后5～12 d出現(xiàn)低中度發(fā)熱者62例(72.94%)，其中咳嗽及咳膿性痰32例(37.64%)，肺部可聞干濕性啰音8例(9.4%)，反復(fù)解水樣便5例(5.9%)。全部患者均可見口腔黏膜、舌或咽后部白色乳凝塊狀物覆蓋，面積大小不一，舌及咽后部最為常見，不易擦去，強(qiáng)行剝離后局部黏膜潮紅、粗糙、可有溢血，疼痛感不明顯。患者多有精神萎靡不振、納呆等情況。術(shù)后查白細(xì)胞(7～10)×109/L[(7.819±0.672)×109/L]。經(jīng)抗霉菌治療后，一般于次日發(fā)熱開始逐漸消退。治療后5～10 d口腔黏膜、舌及咽后部白色絮狀物消失。84例患者在治療后7～14 d肺部感染者咳嗽及啰音消失，胸片或CT檢查提示肺部絮狀物消失；有1例在治療后60 d癥狀消失。治療后4～10 d腹瀉完全停止及大便恢復(fù)正常。85例(100%)患者均治愈出院。

3 討 論

3.1 人體霉菌的流行病學(xué) 霉菌屬于絲狀真菌，除了已知的皮膚癬菌和某些致病性雙相真菌外，一些與人體共生或腐生的真菌在人體抵抗力低下時(shí)或正常的細(xì)菌群被抑制或消失后，可繁殖生長成為致病菌，常見的致病霉菌有念珠菌、曲菌、隱球菌及毛霉[1]。Bongomin等[2]在2017年發(fā)表的一篇有關(guān)霉菌發(fā)病的流行病學(xué)研究顯示，全球患真菌疾病者超過10億人，其中慢性肺曲霉菌病300萬人，艾滋病者合并隱球菌性腦膜炎22萬人，念珠菌感染70萬人，肺孢子蟲肺炎50萬人，曲霉菌病25萬人，組織胞漿菌病10萬人，真菌性哮喘1 000萬人，真菌角膜炎100萬人，每年有150萬人死于真菌疾病。由此可見，霉菌感染是一種常見病、多發(fā)病。研究顯示，口腔內(nèi)腭及舌念珠菌感染多見于成年及老年人，但與性別及膚色無關(guān)[3]。本研究中霉菌感染的患者大部分為經(jīng)歷重大手術(shù)的中老年患者，其感染部位主要為口腔、舌及咽后部等黏膜，少部分發(fā)生在呼吸道及消化道。

3.2 霉菌感染的誘發(fā)原因 手術(shù)、長期大量使用抗生素或化療，均會造成人體免疫力明顯下降，當(dāng)與人體共生的細(xì)菌被消亡時(shí)，霉菌會迅速生長。研究顯示，免疫功能低下如急性白血病、骨髓增生異常綜合征、HIV感染的患者更易患真菌感染[4-5]。由此可見人體免疫力下降是誘發(fā)霉菌感染的重要因素。相關(guān)研究結(jié)果顯示，外科病房的念珠菌感染多見于實(shí)體瘤、近期手術(shù)、深靜脈置管及腸內(nèi)營養(yǎng)等患者[6]。有學(xué)者從350例癌癥患者口腔中分離出霉菌感染共162例，其中白色念珠菌占50.6%，因此認(rèn)為口腔不衛(wèi)生或口腔干燥時(shí)是誘發(fā)霉菌感染的獨(dú)立因素，而對高危者可使用阿尼芬凈預(yù)防霉菌感染[7]。

本研究中，霉菌感染患者均經(jīng)歷了重大手術(shù)，如食管癌、肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等切除術(shù)和門脈高壓斷流術(shù)、顱腦外傷開顱術(shù)等，這些手術(shù)均具有損傷重、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢及使用抗生素時(shí)間較長的特點(diǎn)[8-10]。由于患者免疫力下降，加上氣管插管易致咽喉部和氣管的損傷，霉菌則快速繁殖生長，故發(fā)生了口腔、肺或消化道等二重感染。

3.3 霉菌感染的臨床癥狀與診斷 有報(bào)告顯示，侵及肺部的霉菌感染可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及彌漫性肌痛等癥狀[11]。本研究中，患者口腔黏膜、舌及咽后部出現(xiàn)白色絮狀物占100%，低中度熱占72.9%，咳嗽及咳膿性痰占37.6%，肺部啰音及胸片或CT檢查出現(xiàn)絮狀性陰影占9.4%，反復(fù)水樣便占5.9%。出現(xiàn)下述癥狀者應(yīng)考慮為霉菌感染：(1)口腔黏膜、舌及咽后部出現(xiàn)白色絮狀物，有義牙及齲齒，并出現(xiàn)精神萎靡及納呆者；(2)術(shù)后5～8 d后無傷口感染但出現(xiàn)持續(xù)低中度發(fā)熱、咳嗽及肺部啰音者，胸片或肺部CT提示肺部絮狀陰影，或反復(fù)出現(xiàn)水樣性腹瀉，白細(xì)胞數(shù)變化不大；(3)術(shù)前曾使用過抗生素或術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間較長者；(4)經(jīng)抗霉菌治療后，發(fā)熱、口腔白色絮狀物、腹瀉、咳嗽及肺部啰音均消失，精神癥狀及食欲明顯得到改善。

3.4 霉菌感染的處理 一旦考慮霉菌感染，應(yīng)進(jìn)行如下處理：(1)停用抗生素，但對于未能排除同時(shí)合并細(xì)菌感染者則應(yīng)繼續(xù)觀察使用；(2)隨即使用制霉菌素漱口液(生理鹽水500 mL+制霉菌素片100萬單位)漱口，3～6次/d，可持續(xù)6～10 d，直至發(fā)熱、口腔內(nèi)白色絮狀物完全消失；(3)對于出現(xiàn)肺部霉菌感染者，除了用制霉菌素液漱口外，應(yīng)同時(shí)加用氟康唑200 mg(首次400 mg)，靜脈滴注，2次/d，直至咳嗽及肺部陰影消失；(4)對于發(fā)生腹瀉性二重感染者，除了制霉菌素液漱口外，尚需口服制霉菌素片100萬單位，3次/d，直至腹瀉情況完全停止。通過上述處理，本研究中霉菌感染患者均獲得完全治愈。但對于合并霉菌性肺炎者，應(yīng)按照細(xì)菌性肺炎處理原則，即嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度來避免肺功能不全的發(fā)生。我們一般將補(bǔ)液量控制在800～1 000 mL以下，滴速在60滴/min左右。能量不足者應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。

綜上所述，凡經(jīng)歷重大手術(shù)的中老年人，尤其是惡性腫瘤者，合并假牙或齲齒，術(shù)前用過抗生素或術(shù)后使用抗生素時(shí)間過長，均可能誘發(fā)霉菌感染?？谇火つ?、舌及咽后部有白色絮狀物以及出現(xiàn)不明原因的低中度發(fā)熱是其診斷的主要依據(jù)，制霉菌素液漱口或氟康唑靜滴是其有效的治療方法。