關于實現醫療費用輕負擔的思考與建議

徐廣保

(廣西壯族自治區衛生健康委員會應急辦，南寧市 530021，電子郵箱：794352670@qq.com)

【提要】 實現“全民醫療費用輕負擔”是醫療體制改革的重要目標。建議以患者個人自付醫療費用不超過其實際醫療費用的15%，同時不超過其家庭(夫妻雙方及其子女)年收入及銀行存款之和的15%為醫療費用輕負擔標準，超過部分通過醫保二次報銷和醫療救助予以解決，以后可隨著經濟發展達到個人自付不超過其實際醫療費用10%的目標要求。圍繞目標統籌有效地利用醫療衛生補助資金，加大對醫保基金的補助力度，盡快實現全民醫療費用輕負擔的目標，同時避免盲目提倡免費醫療引起的思想混亂，也防止脫離目標隨意擴大醫保及醫療救助基金的使用范圍。應進一步完善切合我國實際的基本醫療保障制度，使之在實現醫療費用輕負擔中發揮主導作用；應采取鼓勵醫療機構主動控費的措施，有效控制醫療費用的過快增長；應建立以醫共體為主導的分級診療制度，從服務體制機制上減輕醫療費用負擔；應結合扶貧濟困政策，切實減輕貧困人口和困難職工的醫療費用負擔。

醫療體制改革(醫改)以來，黨和政府采取了強有力的措施，特別是建立了覆蓋全民的基本醫療保險制度，并投入大量資金加強基層醫療衛生服務能力建設，使群眾“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。但由于多方面的原因，醫改的成效與人民群眾的要求仍有較大差距，尤其是醫療費用負擔重的問題仍未得到較好解決，群眾的不滿仍較多。因此，盡快解決群眾醫療費用負擔重的問題，是醫改工作的重中之重，是踐行“不忘初心、牢記使命”主題教育的重要內容，是健康中國建設的重要目標。有專家提出可仿效歐洲發達國家實行全民免費醫療，但筆者認為，全民免費醫療也存在一定缺陷，目前應當以實現“全民醫療費用輕負擔”為醫改的重要目標，既高舉醫療服務公益性的大旗，也正視醫療服務的市場屬性，采取切實有效的措施，走有中國特色的醫療保障之路，才能真正有效減輕群眾的醫療費用負擔，增強人民群眾對醫改工作成效的獲得感。

1 盡快明確醫療費用輕負擔的標準，并作為醫改的重要目標

目前，醫療費用輕負擔尚沒有明確的定義和標準。相對于免費醫療制度中患者不需自付或僅自付很少的醫療費用而言，醫療費用輕負擔應是指患者需自己支付一定的醫療費用，以發揮約束醫療費用支出的作用，但患者應能輕易承受自付費用數額。有專家在我國的健康扶貧工作中提出，貧困人口自付醫療費用應占實際醫療費用的10%左右，才能幫助貧困人口達到脫貧標準，這一主張已在一些省份實施，取得一定成效[1]。因此，有專家認為，患者自費支付實際醫療費用的10%左右較為合適。此外，世界衛生組織指出，一個家庭的強制性醫療費用支出若達到或超過扣除基本生活費用后家庭剩余收入的40%，為“災難性醫療支出”即醫療費用負擔過重，將導致因病致貧、返貧[2]。因而，也有專家主張，應以一個家庭的強制性醫療費用支出占扣除基本生活費用后家庭剩余收入的比例來衡量醫療負擔。

筆者認為，可將上述兩種主張有機結合起來，根據當前我國醫療保障制度和醫療服務體系的實際情況，以患者個人自付醫療費用不超過其實際醫療費用的15%，同時不超過其家庭(夫妻雙方及其子女)年收入及銀行存款之和的15%為醫療費用輕負擔標準，超過醫療費用輕負擔標準的部分通過醫保二次報銷或醫療救助予以解決，以后可根據經濟發展水平適當提高標準要求。建議有關部門組織專家充分調研論證，盡快確定醫療費用輕負擔的階段性目標要求，圍繞目標統籌有效利用醫療衛生補助資金，加大對醫保基金的投入力度，盡快實現醫療費用輕負擔目標，同時避免盲目提倡免費醫療引起的思想混亂，也防止脫離目標隨意擴大醫保及醫療救助基金的使用范圍。

2 進一步完善切合我國實際的基本醫療保障制度，使之在實現醫療費用輕負擔中發揮主導作用

2.1 我國現行的基本醫療保障制度 社會醫療保險是我國當前的基本醫療保障制度。改革開放以來，隨著我國低水平廣覆蓋的農村合作醫療制度的解體，農民群眾醫療費用負擔過重成為突出的社會問題，因此，國家建立了新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)，目前大部分省區的新農合已經和城鎮居民基本醫療保險合并為城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)，采取個人繳費、政府資助的方式籌資。在此之前，全國已將國家工作人員公費醫療、企業勞保醫療整合為城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)，采取用人單位和職工分擔繳費方式進行籌資。因此，以“職工醫保”和“居民醫保”為主的社會醫療保險構成了當前我國基本醫療保障制度，這類似于德國、日本等由雇主和雇員雙方繳費、政府適當補貼、全社會共同分擔風險的社會醫療保險模式。

2.2 社會醫療保險模式更切合我國國情 在醫改過程中，我國并沒有仿效英國、加拿大、澳大利亞等國家實行免費醫療制度，主要原因有：(1)政府財力有限。以英國國民健康服務體系為代表的全民免費醫療制度，通過高稅收方式籌資，每年的醫療衛生財政支出均占GDP的9%以上，財政壓力過大的問題在這些國家中已日益突出。而我國原來實行的類似于免費醫療的公費醫療和勞保醫療，也因覆蓋面小且財政及企業負擔過重而難以維系。雖然我國目前經濟建設取得了巨大成就，并成為世界第二大經濟體，但因人口基數大，2018年人均GDP仍排名世界第74位，醫療衛生財政支出約占GDP的6%，財力不足且地區之間發展不平衡仍十分突出，因此，要仿效英國等國家通過稅收實行全民免費醫療困難極大，要財政全額承擔所有公立醫療機構醫務人員的工資則更加不切實際。(2)免費醫療也存在一定缺陷。免費醫療作為社會福利向全民提供，患者就醫不付費或僅付極少費用，對消費行為未起到制約作用，也造成了一定的醫療資源浪費；同時，由于對醫務人員的激勵機制不足，預約診療等待時間過長等公平與效益之間的問題也十分突出。實際上，英國等國家也正在進行改革，通過內部市場競爭來解決這些缺陷。(3)群眾信任的分級診療制度尚未形成。分級診療可大大降低醫療成本，是免費醫療的基礎,但由于我國基層醫務人員水平有限，難以承擔起分級診療的任務，要強制患者首診必須在基層則難以推行。此外，以美國為代表的以商業醫療保險為主的模式，由于費用高、覆蓋率低，亦未被我國所仿效，商業醫療保險僅作為我國基本醫療保障制度的補充。實踐證明，以“職工醫保”和“居民醫保”為主的社會醫療保險是當前切合我國實際的基本醫療保障制度[3]，因此應進一步完善，使之在實現醫療費用輕負擔中發揮主導作用。

2.3 “職工醫保”已基本達到醫療費用輕負擔的要求 由于“職工醫保”繳納的保費較高，加上有關補充政策，職工醫療費用負擔較輕。以廣西壯族自治區職工醫保為例，保費由用人單位和職工個人分擔繳納，各市用人單位按本單位上年度職工工資總額的5%～8%繳納，職工按個人上年度工資總額的2%繳納；其中按職工工資總額的3%(退休人員按3.5%)劃入個人賬戶，其余劃入統籌基金，享受門診常見病和特殊慢性病、特殊檢查、特殊治療以及住院治療的“統賬結合”基本醫療保險待遇。2018年廣西壯族自治區統計局公布的數據顯示，廣西城鎮私營單位、非私營單位就業人員年平均工資分別為39 948元、70 606元[4]，則職工個人年度繳費約800～1 412元，年度劃入個人賬戶的資金平均可達1 198～2 118元，可累積使用，用于支付門診醫藥費和統籌基金支付后個人負擔的住院醫療費用，職工門診費用基本上只從個人賬戶支付，個別費用較大的慢病門診費用可從統籌基金支付。在住院報銷比例上，將醫藥費分為甲、乙、丙三類，在職人員甲、乙、丙類醫藥費的統籌基金支付比例分別為85%、75%、65%(丙類醫藥費達5 000元及以上的支付比例為50%)，退休人員享受更為優惠的政策[5]。此外還有職工大額醫療費用統籌支付、公務員補助、工會補助等機制作為補充。筆者對廣西壯族自治區人民醫院、廣西壯族自治區婦幼保健院進行調查后發現，參加“職工醫保”的患者實際醫療費用在享受各類政策并使用個人賬戶資金后，自付費用比例一般在10%左右。因此，在充分利用醫保政策并有效管控醫保目錄外醫藥費用后，“職工醫保”基本達到醫療費用輕負擔的要求。

2.4 “居民醫保”的保障水平逐步提高后可實現醫療費用輕負擔 由于“居民醫保”個人繳納的保費低于“職工醫保”的個人繳費額，其報銷比例也低于“職工醫保”的水平。近幾年來，“居民醫保”繳費標準逐年增加，例如廣西“居民醫保”(“新農合”)保費由2015年的450元提高到2019年的710元，其中個人繳費由90元提高到220元，各級財政補助由360元提高到490元，其保障水平也相應逐步提高。按“居民醫保”制度規定，每年從繳納的基金中提取每人不高于50元作為門診統籌基金，不設個人賬戶和家庭賬戶，門診費用按規定比例報銷，每人每年最高限額為200元，超過年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付；住院醫療費用醫保目錄范圍內的報銷比例，在醫保定點的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的報銷比例為90%，在縣級二甲醫院為75%，在市級三甲醫院為60%，在省級三甲醫院為55%[6]。另外，對于基本醫保報銷后目錄范圍內的費用，大病醫療保險在起付線(各市規定5 000～8 000元)后再給予不低于50%的報銷[7]。

但是，由于新技術、新藥品的使用以及管理方面的問題，各級醫療機構都開展一些目錄外自費醫藥項目，因而群眾實際住院報銷比例一般都低于上述比例。同時，由于基層力量薄弱，相當一部分城鄉居民選擇到城市大醫院住院治療，其個人自付費用比例也較高。據廣西全區居民醫保(“新農合”)收費管理系統統計數據，2017年廣西壯族自治區參加居民醫保(“新農合”)的患者在醫療機構住院的實際報銷比例平均為56.71%，即患者需自行負擔43.29%的費用。因此，應進一步提高基層服務能力，引導患者在基層看病，同時增加財政投入，逐步提高二、三級醫院的報銷比例，并及時將經過評估認定確實需要的新醫藥項目列入醫保目錄范圍，或對新技術、新藥品的應用另設項目基金予以支持；對于醫療費用負擔較重者，應給予居民醫保二次報銷或醫療救助，通過一系列措施，達到醫療費用輕負擔的要求。以后隨著經濟的發展，可調整醫保繳費和報銷政策，縮小“職工醫保”和“居民醫保”的差距。

3 采取鼓勵醫療機構主動控費的措施，有效控制醫療費用的過快增長

醫改以來，國家實行了基本藥物制度，推行了藥品集中招標采購，取消了醫療機構藥品加成，規定了醫療機構藥品費用占總費用的比例，使醫療機構“開大處方”“以藥養醫”等現象得到遏制，對控制醫藥費用的過快增長發揮了一定作用。但由于醫療機構被動控制醫藥費用增長的局面沒有改變，而且“按項目付費”仍是醫療機構的主要收費方式[8]，因而誘導消費、“拉大網”檢查、分解項目、虛報項目、追求高新項目等問題仍然存在，有些醫療機構甚至以增加檢查化驗和耗材收入來達到降低藥占比的目的，違背了減輕群眾看病負擔的初衷。因此，應盡快使醫療機構由被動控費轉為主動控費，實施以按疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups,DRGs)付費為主的醫保付費方式，將病例按照病情的輕重、并發癥、風險、消耗等情況細分歸類為各個疾病診斷組，以組為單位分別確定定額支付標準，建立統一的DRGs分類系統和支付目錄、合理的付費基準費率和權重、嚴格的醫療機構行為管理和支付審查審核制度[9]，并與醫療機構的績效管理相結合，堅持超支自負、結余留用的原則，找到患者、醫保、醫院共贏的平衡點，留給醫療機構合理的空間，引導醫療機構主動降低成本而提高其業務收入收益率，從而在合理診治的基礎上，實現用藥量越少、藥品價格越低、診斷治療項目越少，醫療機構獲得的合理補償越多，這將大大降低百姓醫療費用，減輕社會整體的醫療負擔。同時，將治愈率、好轉率、患者滿意度等重要指標列入醫務人員績效考核評分內容并與績效工資掛鉤，以提高服務質量和群眾的獲得感。

目前，各地的DRGs試點工作取得了明顯成效，例如，廣西柳州市試行以DRGs病組點數法付費方式為主的復合式醫保付費方式，改革實施3年后，醫保統籌基金滾存結余可支撐12.76個月(一般標準為6～9個月)，避免了醫保基金收不抵支的風險；醫保定點醫院基本有結余，三級醫院平均結余率為10.61%，二級醫院為21.64%，一級醫院為23.38%；醫保個人自費負擔也下降了約5%，形成了醫、保、患三方共贏的良好局面[10]。因此，應盡快總結推廣試點經驗，使之在實現醫療費用輕負擔中發揮作用。

4 建立以醫共體為主導的分級診療制度，從服務體制機制上減輕醫療費用負擔

4.1 分級診療制度的意義及困境 分級診療是節省醫藥費用的重要手段[4]。英國及其他福利型國家的公民需要在政府主管部門注冊或與保險公司簽約，由指定診所的全科醫生(也稱家庭醫生)診療，有必要時才轉到醫院治療，醫院治療后根據情況可轉回社區診所繼續治療，形成了良好的分級診療制度。這一制度不僅方便患者就診，對醫療費用的控制更是發揮了十分重要的作用。如果沒有分級診療的約束，實行免費醫療或醫療費用負擔減輕后，患者勢必都涌到大醫院看病，造成大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀，既不利于群眾看病就醫，醫藥費用也大幅增加[11]。而這已經是我國醫改中的嚴重問題，必須引起重視。

分級診療的前提是基層全科醫生有較高水平[12]。歐美國家的全科醫生至少需要讀5年醫科、在醫院和診所輪轉2年、規培3年，才能取得全科醫生資格并在診所就業。而我國目前尚未具備較高水平的全科醫生團隊，基層力量十分薄弱。在農村，由于我國改革開放以來形成的縣、鄉、村縱向競爭關系，使得鄉、村兩級醫療機構逐步弱化，加上待遇不高、子女上學不便、文化生活缺乏等因素的影響，導致基層人才“引不來、下不去、留不住”，大部分鄉鎮衛生院招不到本科醫學畢業生，村醫隊伍中大專醫學畢業生以及取得執業助理醫師以上資格的也極少，基層能力長期不足，難以承接分級診療的患者；在城市，政府舉辦的社區衛生服務中心、服務站醫務人員收入較低，醫療人才同樣十分匱乏，在醫療方面也難以形成與大醫院的競爭能力，難以發揮分級診療的作用。

4.2 推行醫共體是當前解決基層人才不足等問題、建立起分級診療制度的有效措施 實行醫療機構一體化管理、利益共享共贏，符合世界衛生組織整合醫療衛生資源的理念，應是中國醫改的戰略性選擇[13]。當前，從中央到地方均出臺了不少政策，推行城市醫聯體、縣域醫共體、專科聯盟、遠程醫療等多種形式的醫療聯合體，并大力推行家庭醫生簽約服務模式，鼓勵民營資本辦醫，以建立“基層首診、雙向轉診、合理分流”的診療模式。實踐證明，對基層醫療機構實行一體化管理甚或直線管理，有利于分級診療的落實。例如，廣西上林縣實行縣、鄉、村一體化管理，以及灌陽縣將全縣公立醫療機構整合為醫療集團，形成縣、鄉、村醫療機構人、財、物統一管理、利益一致的縣域醫共體或醫療集團，可將醫療人才留在縣、鄉醫療機構并輪流下派到下一級機構工作，以解決基層人才不足問題；同時因縣、鄉、村的縱向競爭關系不復存在，在縣域醫共體內的分級診療可順利推行。

4.2.1 加速推進縣域醫共體建設： 目前縣域醫共體建設進度仍較慢，主要原因是體制機制不順、利益調整不暢等，應由黨委支持、政府牽頭，由衛生健康委基層衛生管理部門具體負責，統籌推進縣域醫共體建設。可根據不同地區的經濟發展水平采取不同的推進方式：在貧困縣，以縣醫院(二級醫院)為龍頭，建立縣、鄉、村醫共體，并根據需要安排城市三級醫院參與醫共體，扶持縣級醫院建設；在經濟較好的縣(市)，可以縣級綜合醫院、中醫院為龍頭，或適當安排城市三級醫院扶持條件成熟的中心衛生院建成二級醫院，并作為縣域醫共體的牽頭單位之一參與競爭，在縣域內形成2～3個醫共體，按網格化包干鄉村醫療任務，承接分級診療工作，并通過各醫共體之間的內部競爭，提高服務質量和競爭能力。

4.2.2 大力推進城市的醫共體建設： 目前對“看病難、看病貴”反應強烈的仍是城市居民。應鼓勵市級醫院與社區衛生服務中心等基層醫療機構建成醫共體或醫療集團，或由市級醫院直接舉辦社區衛生服務中心或社區醫院、社區診所，按網格化包干負責社區的醫療衛生工作。同時鼓勵省級醫院把主要精力放在疑難病癥和專科疾病的診治和研究，并建立科學的績效考核機制，形成合理的分級診療機制，讓群眾在基層得到良好的醫療衛生服務，確實需要時能及時轉到三甲醫院治療，從服務體制機制上減輕政府和群眾的醫療費用負擔。

5 結合扶貧濟困政策，切實減輕貧困人口和困難職工的醫療費用負擔

患病加重貧困人口的經濟負擔，是致貧、返貧的主要原因。在我國建檔立卡的貧困戶中，因病致貧、因病返貧的比例在42%以上[14]。因此，應盡量動員貧困人口參加基本醫療保險，對繳費確有困難者，應當給予困難補助；對于貧困人口自付醫療費用超過其承受能力甚或造成欠債者，應給予一定的傾斜政策照顧或醫療救助，使貧困人口也能享受到基本醫療服務。

在扶貧攻堅工作中，各省區在中央的統一部署下，積極主動采取健康扶貧傾斜政策，取得了明顯成效。以廣西壯族自治區為例，在扶貧攻堅戰中，對農村貧困患者給予醫保傾斜政策，居民醫保報銷比例提高5%，大病保險報銷起付線降低50%、報銷比例提高10%；經居民醫保、大病保險報銷及民政救助后，患者自負醫療費用仍超過住院實際醫療費用10%的，通過政府財政補助予以兜底解決[15]。根據廣西壯族自治區健康扶貧辦公室提供的數據，2017年全區建檔立卡貧困人口仍有452.02萬人，約占全區常住人口總數的9.25%，其中貧困患者共36.6萬人，約占廣西貧困人口的8.1%；經過基本醫保、大病保險傾斜政策報銷及民政救助后，105個縣(市、區)政府共投入財政資金3.8億元給予“兜底”補助，使貧困人口住院實際費用報銷比例達到85%以上。2018年，廣西利用中央健康扶貧資金2.8億元，并投入自治區財政資金3.16億元，對貧困人口參加居民醫保予以補助，確保了貧困人口100%參加基本醫療保險、貧困患者住院實際費用報銷比例達到90%以上、門診特殊慢性病實際費用報銷比例達到80%以上，實現了健康扶貧的“198”目標[16]。這一實踐結果提示，政府在充分、合理使用基本醫保基金和醫療救助基金的基礎上，在財力允許的情況下適當增加一定比例的財政投入，可望實現全民醫療費用輕負擔目標。

6 小 結

總之，通過完善現行的社會醫療保險制度，適當加大對居民醫保基金的補助力度，以醫共體為主導落實分級診療制度，以DRGs付費為抓手推進醫療機構主動控費，同時大力推進藥品、醫用耗材、醫療器械、醫療設備網上公開集中采購，降低醫療成本，兼顧公平與效益，有望能較快實現合理的醫療費用輕負擔目標，切實解決群眾“看病貴”問題。