CTA觀察右半結腸缺血性結腸炎與腸系膜上動脈鈣化斑塊的關系

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(1.暨南大學附屬廣州市紅十字會醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510220；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心放射科，廣東 廣州 510623)

缺血性結腸炎(ischemic colitis， IC)是結腸供血動脈急性中斷或慢性下降所致不同程度結腸缺血或壞死性病變[1]，多見于60歲以上老年人，早期臨床表現(xiàn)不典型，進展快，誤診率高。高血壓、高脂血癥等引起的血管粥樣硬化、斑塊形成，導致管腔狹窄、血流量減低、結腸血供不足，是IC最常見病因。結腸主要由腸系膜上動脈(superior mesenteric artery， SMA)和腸系膜下動脈的結腸分支供血，動脈管壁鈣化斑塊是內臟器官缺血的重要危險因素[2]，當SMA出現(xiàn)鈣化斑塊并發(fā)生狹窄時，其所供血的右半結腸可能因血供不足而發(fā)生不同程度的缺血或壞死。CTA采用多種后處理技術，可以明確顯示SMA鈣化斑塊的數(shù)目、形態(tài)、部位和管腔狹窄程度[3]。本研究分析SMA鈣化斑塊的CTA特征，探討右半結腸IC與SMA鈣化斑塊的關系，旨在為臨床早期診斷IC提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2017年12月于暨南大學附屬廣州市紅十字會醫(yī)院接受SMA CTA檢查的605例患者，男190例，女415例，年齡54～91歲，平均(76.2±5.6)歲；首發(fā)癥狀均為腹痛，部分患者伴血便、腹瀉等癥狀。其中81例經(jīng)腸鏡診斷為IC，且缺血部位累及升結腸、橫結腸(IC組)，病變僅累及升結腸43例、僅累及橫結腸12例、累及升結腸及橫結腸19例、累及全結腸7例，排除因腹主動脈、腸系膜動脈或腸系膜靜脈血栓栓塞、單純性狹窄、夾層、瘤樣擴張，以及腸扭轉、腸梗阻、結腸腫瘤、腹部血管手術后等因素所致結腸缺血；524例未診斷為IC(非IC組)，其中165例接受腸鏡檢查，359例為臨床綜合診斷。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64 CT掃描儀，檢查范圍自膈肌至恥骨聯(lián)合水平。CTA掃描管電壓120 kV，管電流250 mA，采用螺旋掃描，螺距0.609。經(jīng)右上肢靜脈注射對比劑碘佛醇(370 mgI/ml)，流率4 ml/s，劑量3 ml/kg體質量。采用智能追蹤技術，于腹主動脈近雙腎動脈開口處設置ROI，閾值150 HU，達到閾值后延遲5 s觸發(fā)掃描。

1.3 圖像分析 采用Philips Extended BrillianceTMWorkspace工作站，以VR、MIP、血管探針(vessel probe， VP)等技術重建圖像。由2名副主任醫(yī)師獨立以盲法閱片，評價結果不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。評估SMA起始至回結腸動脈開口范圍內最大鈣化斑塊情況，包括數(shù)目、形態(tài)、部位，評估SMA最窄處狹窄程度和開口處狹窄程度。鈣化斑塊診斷標準[4]：平掃血管壁CT值>130 HU，且體積>1 mm3。

鈣化斑塊形態(tài)分為：點狀，鈣化斑塊長度≤5 mm且寬度≤3 mm(圖1)；條狀，鈣化斑塊長度>5 mm或寬度>3 mm(圖2)；環(huán)狀，軸位CT顯示鈣化斑塊呈C型，鈣化部分≥1/2圓周且多于1個層面(圖3)[5]。

鈣化斑塊部位分為：SMA近段，距離SMA腹主動脈開口處≤1 cm；SMA中段，SMA腹主動脈開口1 cm以遠至中結腸動脈開口處；SMA遠段，中結腸動脈開口至右結腸動脈開口處；SMA末段，右結腸動脈開口至回結腸動脈開口處。

分別測量SMA最窄處和開口處的管腔直徑并分級，計算狹窄程度：狹窄程度=(1-狹窄處管腔直徑/正常管腔直徑)×100%；將血管狹窄程度分為1～4級，分別為狹窄程度<25%、25%～49%、50%～75%、>75%[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗比較IC組與非IC組；2組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。SMA最窄處和開口處狹窄程度2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。繪制ROC曲線，評價狹窄程度診斷IC的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

IC組與非IC組患者年齡、性別及基礎疾病差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。

2.1 鈣化斑塊特點 IC組檢出SMA鈣化斑塊13例(13/81，16.05%；圖4)，非IC組檢出鈣化斑塊33例(33/524，6.30%)，2組間鈣化斑塊的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.496，P=0.002)。IC組患者鈣化斑塊數(shù)目多于非IC組(P=0.043)。2組間鈣化斑塊部位比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，IC組中，SMA鈣化斑塊多位于遠段，非IC組多位于近段或中段。2組間鈣化斑塊形態(tài)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.421)。見表2。

2.2 血管狹窄程度 IC組與非IC組SMA開口處狹窄程度差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.306，P=0.191)，SMA最窄處狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.354，P<0.001)，見表3。ROC曲線結果顯示，SMA最窄處狹窄程度診斷IC的AUC為0.838(P<0.001，圖5)，臨界值為2級(狹窄程度25%～49%)，其診斷IC的敏感度為76.92%(10/13)，特異度為87.88%(29/33)，準確率84.78%(39/46)，陽性預測值71.43%(10/14)，陰性預測值90.62%(29/32)。

表1 IC組與非IC組患者一般資料及基礎疾病比較

表2 IC組與非IC組SMA鈣化斑塊特征比較(個)

圖1 CT示SMA近段點狀鈣化斑塊(箭)，狹窄程度<25% 圖2 CT示SMA近段條狀鈣化斑塊(箭)，狹窄程度為25%～49% A.矢狀位； B.軸位 圖3 CT示SMA中段環(huán)狀鈣化斑塊(箭)，狹窄程度為25%～49% 圖4 患者女，71歲，上腹部疼痛1天，IC A.矢狀位CT示SMA多發(fā)鈣化斑塊，最大斑塊位于SMA遠段(箭)，為點狀鈣化，管腔狹窄程度為50%～75%； B.內鏡示結腸黏膜腫脹，多處長條或片狀充血糜爛(箭)

組別開口處狹窄程度1級2級3級4級最窄處狹窄程度1級2級3級4級IC組(n=13)92113424非IC組(n=33)2841029220

圖5 SMA最窄處狹窄程度診斷IC的ROC曲線

3 討論

IC是缺血性腸病最常見的類型，對于結腸壞死患者需進行急診手術治療[7]，因此早期準確診斷IC具有臨床重要意義。結腸鏡和影像學檢查是IC的主要檢查方法。CT是診斷IC的最有效影像學方法之一，IC表現(xiàn)為結腸腸壁均勻性、節(jié)段性增厚，可見暈征、拇紋征，周圍脂肪間隙模糊。CT可排除導致急性腹痛的其他原因，確定結腸缺血的部位及程度。此外，借助VP、VR、MIP等后處理技術，CT還可清晰顯示腸系膜動脈主干及其二級分支情況，排除腸系膜動脈夾層、腸系膜血管血栓栓塞等原因引起的急性腸系膜缺血。SMA動脈粥樣硬化導致管腔狹窄，血流減少，可能引起相應供血區(qū)域結腸的缺血或壞死，從而導致IC。

升結腸和橫結腸右半節(jié)段由SMA供血，橫結腸左半節(jié)段、降結腸和乙狀結腸由腸系膜下動脈供血。鈣化斑塊是動脈粥樣硬化進展的標志之一[8]，冠狀動脈鈣化程度可直接預測心血管事件[9]，腸系膜血管粥樣硬化是IC遠期死亡的獨立預測因素[10]。因此，評估SMA鈣化斑塊對早期診斷IC具有重要意義。

本研究顯示IC組SMA鈣化斑塊的發(fā)生率高于非IC組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.496，P=0.002)，與鄒循鋒等[11]研究結果一致。IC組的SMA鈣化斑塊多分布在遠段，非IC組多分布在近、中段，可能是由于SMA從開口處至遠段逐漸變窄，遠段出現(xiàn)斑塊時更易阻塞管腔，使腸道血供減少；當腸壁供血動脈血壓低于40 mmHg時，易發(fā)生結腸缺血[12]。

Menke[13]對多排螺旋CT診斷有癥狀的原發(fā)性急性腸系膜栓塞的效能進行Meta分析，結果顯示其具有較高的敏感度和特異度，分別為93.3%和95.9%。本研究結果顯示IC組SMA最窄處狹窄程度高于非IC組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.354，P<0.001)；ROC曲線結果顯示SMA最窄處狹窄程度可作為診斷IC的依據(jù)，其診斷IC的AUC為0.838(P<0.001)，敏感度為76.92%(10/13)，特異度為87.88%(29/33)，具有一定診斷價值。因此，筆者認為對疑似IC患者，如CTA檢出SMA鈣化斑塊，且其最窄處狹窄程度≥25%，提示發(fā)生IC可能性大。

本研究的局限性：①存在鈣化斑塊的樣本量較小；②部分患者根據(jù)臨床及治療反應診斷為非IC，缺乏內鏡證實；③對腹主動脈、腸系膜下動脈鈣化斑塊、累及多條血管的鈣化斑塊與IC的關系還需進一步研究。

綜上所述，右半結腸IC與SMA鈣化斑塊的數(shù)目、部位、最窄處狹窄程度均有關，當鈣化斑塊發(fā)生于SMA遠段，且其最窄處狹窄程度≥25%時，提示IC可能性較大。CTA對輔助臨床早期診斷IC有重要價值。