家庭醫師制服務在社區高血壓患者管理中的應用效果分析

蔡敏霞

（杭州上城區南星街道社區衛生服務中心，浙江 杭州 310000）

高血壓是臨床上最常見的一種心血管慢性疾病，以動脈血壓升高為主要特征，是引起冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、腦卒中等心腦血管疾病最重要的危險因素[1]。因此，高血壓嚴重威脅著患者的身體健康和生活質量，已經成為重要公共衛生問題。高血壓需要長期服用降壓藥物控制血壓，規范化的管理對提高患者的血壓控制水平具有重要的臨床意義。近年來，根據國務院建立健全全科醫師制度的指導意見，家庭醫師服務模式在慢性病的防治中取得了較好的應用效果[2]。本研究以2016年10月至2017年3月142例高血壓患者為研究對象，分析了家庭醫師制服務在社區高血壓患者理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 資料與方法：選取2016年10月至2017年3月在我社區建立疾病檔案的高血壓患者142例為研究對象，納入標準：①符合《高血壓防治指南》中制定的高血壓診斷標準[3]；②高血壓Ⅰ～Ⅱ級；③同意納入本研究。排除標準：①繼發性高血壓（腎性高血壓、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤）；②合并原發性心肌病、心臟瓣膜病、糖尿病、嚴重貧血、惡性腫瘤及肝腎功能衰竭的患者；③嚴重視聽障礙及伴有精神異常者。隨機分為兩組，每組71例，其中觀察組包括男42例，女29例，年齡平均（64.4±9.3）歲，病程平均（16.9±6.5）年，受教育年限平均（5.8±2.2）年，體質量指數（BMI）平均（24.4±3.1）kg/m2；對照組包括男40例，女31例，年齡平均（63.8±8.4）歲，病程平均（16.2±6.7）年，受教育年限平均（5.4±2.3）年，BMI平均（24.2±2.4）kg/m2。兩組患者在性別、年齡、病程及BMI等臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法：兩組患者均接受口服降壓藥物控制血壓，對照組患者進行常規管理及宣教。觀察組患者實行家庭醫師制服務，首先成立由全科醫師、社區護士組成的家庭醫師服務團隊，對社區高血壓患者提供針對性的服務，主要內容：①建立健康檔案：記錄患者的姓名、年齡、性別、學歷、聯系方式、基礎疾病等信息，為患者提供連續、有效的個體化綜合降壓方案，并規律監測血壓；②健康宣教：每月組織集中授課進行集體宣教，患者間進行互相交流，并采用微信等形式推送健康知識，主要包括高血壓危險因素、臨床表現、血壓控制目標、常用藥物及不良反應；指導患者建立正確的生活方式如低鹽低脂飲食、戒煙酒、適量運動，以及高血壓的自我監測、不良情緒的疏導等；③隨訪管理：每周電話隨訪1次，每2周上門1次，對患者的血壓變化、用藥情況進行了解，同時解答患者的疑問，解決其存在的問題。干預時間為半年。

表1 兩組患者干預后自我管理能力的比較（分，）

表1 兩組患者干預后自我管理能力的比較（分，）

觀察組 71 3.42±1.19 3.76±1.28 3.63±1.48 3.81±1.32對照組 71 2.28±0.89 2.37±0.92 2.84±0.84 2.61±0.74 t-6.465 5.293 5.014 4.970 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者干預前后血壓變化情況的比較（mm Hg，

表2 兩組患者干預前后血壓變化情況的比較（mm Hg，

注：與本組干預前比較，*P＜0.05

舒張壓干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 71 148.9±14.2 137.1±6.2* 94.8±6.3 82.4±5.1*對照組 71 151.3±15.1 142.3±7.1* 93.7±7.1 87.3±6.3*t-0.923 3.562 0.614 3.462 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 收縮壓

1.3 觀察指標：干預后使用自制《高血壓自我管理調查表》[4]評價患者自我管理能力，該表包括飲食管理、治療管理、軀體活動管理和社會心理管理4個方面，每項根據管理能力的程度分為0～4分。其中0～4分分別表示從來沒有、很少有、有時、經常及一直都是。同時記錄兩組患者干預前后的血壓情況。

1.4 統計學方法：統計學軟件使用SPSS19.0，采用均數±標準差（s）的形式表示計量資料，兩樣本均數的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預后自我管理能力的比較：干預后，觀察組患者飲食管理、治療管理、軀體活動管理、社會心理管理等得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后血壓控制情況的比較：干預前，兩組患者收縮壓和舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者收縮壓和舒張壓均有明顯下降，但是觀察組下降更加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

高血壓病是一種以動脈血壓升高為特征的常見慢性疾病，我國成人高血壓患病率在2010年即已高達33.5%[5]，且其患病率逐年升高。高血壓的發病機制尚未完全闡明，研究認為其發病與多種因素有關如飲食、吸煙酗酒、精神心理及遺傳、神經內分泌因素等。高血壓作為無法根治的慢性疾病，需要長期應用口服降壓藥物治療。但是我國高血壓患者的血壓控制達標率并不理想[6]，患者用藥依從性普遍不佳，主要與年齡、性格、文化程度、經濟狀況以及對高血壓認知程度等因素的影響有關。代娟等[7]以武漢市社區高血壓患者為研究對象，對其進行健康管理調查，發現患者飲食、血壓監測、心態、運動等自我管理水平較差，因而高血壓患者的自我管理能力對血壓控制水平也具有重要的臨床意義。

我國社區衛生服務工作近年來取得了巨大的發展，尤其是在高血壓、糖尿病等各種慢性疾病的防治、管理中取得了顯著的成效，其中家庭醫師制服務模式也取得了較為廣泛的應用[8]。該服務模式以家庭為單位并以社區為載體，社區醫護人員主動對患者進行服務，通過了解患者的具體病情而制定個體化的用藥方案；針對患者的不良生活習慣及生活方式，針對性的開展健康教育，進而改善患者的生活方式，提高患者的遵醫行為，有利于高血壓相關危險因素的控制；另一方面，家庭醫師制服務模式可對患者提供連續的醫療服務及健康指導，隨時解決患者治療過程中存在的問題，監督患者遵醫囑用藥[9]。本研究探討了家庭醫師制服務模式在社區高血壓患者管理中的應用效果，并與傳統管理模式的對照組患者進行對比，結果發現干預后觀察組患者飲食管理、治療管理、軀體活動管理、社會心理管理等得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者收縮壓和舒張壓均有明顯下降，但是觀察組下降更加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明在社區高血壓患者管理中應用家庭醫師制服務模式，對提高患者的自我管理能力及治療效果有利。

綜上所述，家庭醫師制服務應用于社區高血壓患者的管理，可以有效改善患者的自我管理能力，提高血壓控制水平，因而值得進一步推廣應用。