個案管理模式在肺移植患者中的應用

孫中雪

（中科大附一院安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

肺移植目前是對各種終末期肺病的有效治療。技術(shù)不斷發(fā)展。調(diào)查顯示[1]，術(shù)后1和3年生存率分別為79%和63%。圍手術(shù)期干預和術(shù)后隨訪是影響患者治療結(jié)果的關(guān)鍵因素。個案管理模式[2]是在20世紀50年代提出的為相關(guān)患者提供持續(xù)支持和護理的多學科協(xié)作模式。我院肺移植中心采用多學科合作個案管理模式為肺移植患者提供護理。

1 一般資料

我院自2017年1月至2018年6月共選擇9例，其中男性7例。女性2例，年齡20-63歲，平均（57.24±2.71）歲。原發(fā)疾病情況：COPD合并并發(fā)癥2例，矽肺1例，肺纖維化1例，支氣管擴張1例，淋巴平滑肌瘤病1例，靡蛋白酶缺乏癥 1例。所有患者都有肺移植適應癥[3]。其中單肺移植6例（66.67%），雙肺移植3例（33.33%）。

2 個案管理方法

2.1 建立個案管理護士工作組

根據(jù)肺移植手術(shù)的要求，成立了肺移植個案管理小組。個案管理團隊的護士由三名專業(yè)護理護士組成：呼吸內(nèi)科，胸外科和ICU。其中，呼吸專科護士負責患者的手術(shù)前患者的護理，ICU專科護士負責術(shù)后危重時期的監(jiān)護護理。肺康復管理護士負責執(zhí)行圍手術(shù)期肺康復鍛煉和護理措施。

2.2 制定案例管理護士的工作目標

個案管理模式的的最佳目標是在移植前接受肺移植手術(shù)前協(xié)助肺移植患者進行成功的復雜手術(shù)。并為術(shù)后患者提供長期隨訪管理。個案管理護士將周密的加入病人的全面護理，并與肺移植的醫(yī)療團隊成員討論病人護理問題。為了持續(xù)監(jiān)測患者的各項指標，提供患者的健康需求有針對性的措施，促進患者的肺移植后病情恢復。

2.3 制定案例管理護士的工作計劃

為肺移植患者制定康復管理計劃，包括術(shù)前管理，術(shù)后管理，康復護理和出院隨訪。在每個階段，由適當?shù)膫€案管理護士進行干預。

2.3.1 術(shù)前護士的工作職責和內(nèi)容

注意病人的術(shù)前護理。術(shù)前評估包括：體格、感染和心理狀態(tài)的評估。術(shù)前支持措施包括：參與醫(yī)生制定的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持計劃;根據(jù)醫(yī)生對使用抗生素，激素和免疫抑制藥物的建議進行藥物支持治療;和其他支持性護理，包括安撫患者的術(shù)前心理緊張的焦慮心理，并在必要時協(xié)助醫(yī)生對患者進行機械通氣。

2.3.2 ICU護士的工作職責和內(nèi)容

ICU護士的職責包括：管理肺移植病房并監(jiān)測手術(shù)后的生命體征，包括意識，呼吸系統(tǒng)，腎功能，水和電解質(zhì)平衡。參與患者治療方案計劃，制定患者用藥和不良反應監(jiān)測記錄表;預防術(shù)后早期急慢性排斥反應，肺水腫或吻合口導致的肺出血并發(fā)癥，。

2.3.3 肺康復護士的工作責任和內(nèi)容

肺康復護士著重關(guān)注手術(shù)前支持性康復和術(shù)后早期肺功能和全身鍛煉：術(shù)前支持練習包括呼吸練習和身體姿勢訓練。咳嗽功能鍛煉，腹式呼吸練習;身體支持練習包括身體放松練習和床上練習;術(shù)后早期康復鍛煉：當病人清醒并拔出氣管時，進行呼吸練習，如深呼吸練習。如果病情允許，每天三次，每次5到10分鐘以幫助患者彎曲運動。根據(jù)患者的耐力逐漸增加運動強度及其他康復鍛煉的內(nèi)容，如腹式呼吸和吹氣球練習。

2.3.4 延續(xù)護理護士由呼吸專科護士組成其主要工作職責和內(nèi)容

延續(xù)護理護士的職責包括出院前指導，健康教育和出院后的定期隨訪。通過電話隨訪和隨訪，及時解決了患者的生活質(zhì)量和用藥問題。

3 評價指標包括

圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后生存狀況；滿意度：根據(jù)醫(yī)院設(shè)計滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查問卷包括服務態(tài)度、專業(yè)技能、關(guān)愛溝通和健康管理四個維度。總分是0-100分。

4 統(tǒng)計方法

使用平均值±標準差，頻率和比率進行描述性統(tǒng)計，并且使用兩個獨立樣本t檢驗來比較滿意度分數(shù)的差異。

5 效果評價

5.1 術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2例患者發(fā)生急性排斥反應（22.22%），1例患者發(fā)生慢性排斥反應（11.11%）。

5.2 術(shù)后患者生存情況

手術(shù)后1年共有1例（11.11%）患者死亡。

5.3 肺移植患者與胸外科患者滿意度比較（表1）

6 討 論

6.1 實施肺移植個案管理模式的意義

公認的個案管理定義[4]為“為特定群體提供服務并協(xié)調(diào)其醫(yī)療服務的靈活，系統(tǒng)和協(xié)作的方法”。我中心肺移植個案管理模式的意義主要體現(xiàn)在以下幾個方面：個案管理的目的是通過在圍手術(shù)期和術(shù)后階段優(yōu)化人力資源配置以滿足患者的需求，提供優(yōu)質(zhì)服務。個案管理護士是在呼吸系統(tǒng)方面的臨床護理專家，又是接受過器官移植技術(shù)培訓的護士，并接受過個案管理培訓，為個案管理奠定牢固可靠的軟實力。建立“以病人為中心”的多專業(yè)無縫化合作機制，合作分工明確，分工明確是及時發(fā)現(xiàn)病人風險，延長病人生存期，提高生存率的關(guān)鍵。

表1 比較肺移植患者和胸腔手術(shù)患者滿意度評分