微創胰腺手術的技術難題與對策

劉 榮，王子政

(中國人民解放軍總醫院，全軍肝膽外科研究所，北京，100853)

胰腺手術是腹部外科難點之一。在外科手術微創化的趨勢下，微創胰腺手術的發展較為緩慢。在長期腹腔鏡與機器人胰腺手術的臨床實踐中，筆者總結了微創胰腺手術的技術難題：入路、重建及整塊切除，并建立了一系列行之有效的微創手術方法、對策，使微創胰腺手術的操作難度顯著降低，手術近期、遠期效果得到提高。充分認識微創與傳統開腹胰腺手術的差異，解決微創胰腺手術的技術難題，避免機械復制開腹手術經驗，才能更好地將微創技術應用于胰腺手術，實現微創胰腺手術的發展與普及。

胰腺深藏于腹腔臟器的后方，位置隱匿，毗鄰臟器、血管眾多，進行胰腺手術時需將胰腺周圍的系膜進行大范圍的解剖游離，在此過程中會有不同程度的副損傷[1]。尤其胰十二指腸切除術，涉及復雜的切除與重建操作，操作難度大，并發癥發生率高，曾被認為是微創禁區[2]。盡管目前腹腔鏡、機器人微創手術在肝膽胰外科的開展逐漸增多，但胰腺手術的開展仍然存在發展緩慢、不同醫院與醫師之間的技術能力不均衡的難題[3-5]。如何突破理論與技術瓶頸，改變微創胰腺手術的應用現狀，對發展與推廣微創胰腺手術、改善患者預后具有重要意義。

腹腔鏡、機器人微創手術作為新型的信息科學技術的產物，與傳統開腹手術相比，在多個方面存在差異。從傳統開腹手術垂直于術野的俯視視角，轉變為微創手術自下向上的仰視視角；從開放空間內術者手指直接操作，轉變為狹窄密閉空間內微創器械的間接操作[6-7]。這些顯著差異的存在，意味著不應直接套用傳統開腹手術的方法進行微創手術，而應對手術操作邏輯作出改變。

胰腺特殊的解剖位置及復雜的解剖特點決定了微創胰腺手術入路的重要性：合理的手術入路設計能以最小損傷的代價，換取最佳的胰腺手術區域顯露，從而為術者提供充足的操作空間，保證手術安全、順利進行。而胰腺術后最常見的并發癥為胰瘺，胰瘺不僅增加了患者痛苦，也大大增加了出血等嚴重并發癥的發生率[8]。雖然目前有胰腸吻合、胰胃吻合兩大類吻合重建方式及多種具體方法，但并未根據微創胰腺手術的特點設計有別于開腹手術的吻合重建方法，胰瘺的難題始終未得到很好的解決[9-11]。此外，胰腺惡性腫瘤手術時需要嚴格地遵循腫瘤學原則，微創手術中如何進行腫瘤、區域淋巴結的整塊清除及微創手術對胰腺惡性腫瘤的根治性、遠期預后的價值也存在一定爭議。根據筆者團隊的腹腔鏡與機器人胰腺手術經驗，我們總結出微創胰腺手術的技術難題：入路、重建與整塊切除，并建立了一系列行之有效的胰腺入路、重建與整塊切除方法，使微創胰腺手術的操作難度顯著降低，形成了“復雜手術簡單化、微創手術常規化”的微創胰腺手術體系。

1 入 路

盡管不同部位胰腺病灶的手術操作方式各不相同，但對于所有胰腺手術，合理的手術入路對靶區域進行顯露均是所有后續操作的前提條件。因此，如何以最直接的入路、最小的損傷，對目標區域進行充分顯露，是微創胰腺手術的技術難題之一。在學習微創胰腺手術的初期階段，手術自下向上的視野可能給外科醫生帶來操作上的困難。但微創腹腔鏡的放大顯示及器械的狹長、靈活等特點，同時為更好地解決微創手術的入路難題提供了可能。對于良性、低度惡性的胰腺腫瘤，僅需將腫瘤剜除或行胰腺部分切除，無需區域淋巴結清掃，此時，胰腺的顯露目標就非常明確與局限。腫瘤位于背側胰腺時，傳統手術方法需要經過層層解剖分離腹腔內臟器，最后顯露胰腺背側，進行腫瘤剜除或胰腺切除，其困難、風險可想而知。我們通過解剖學深入研究及多目標優化設計，構建了后腹腔鏡與機器人后腹腔鏡胰腺手術技術，建立后腹膜入路，由于不進入腹膜腔，避免了離斷胰周韌帶及對腹腔臟器的干擾，同時，腹膜后疏松的組織間隙為背側胰腺的顯露提供了更大的空間，對于存在腹部手術史的患者，此手術入路的優勢更加明顯[12-17]。同理，筆者針對胰尾腫瘤，創新性地設計了脾結腸韌帶入路，此入路不切開胃結腸韌帶，而是通過切斷脾結腸韌帶，由脾蒂向右側游離，顯露胰尾，繼而行胰腺腫瘤剜除或胰尾切除[18]。

微創手術在操作方式上也與傳統開腹手術存在顯著區別。如鉤突的處理，作為胰十二指腸切除術最困難的操作之一，開腹手術時術者多習慣自上而下地離斷鉤突；而微創手術，由于患者頭高腳低的體位及仰視視角，只能自下而上離斷鉤突[19-20]。由此帶來的問題是：當鉤突部存在炎癥或腫瘤時，局部顯露困難，微創手術時Kocher切口顯露欠佳，可能導致難以控制的術中及術后腹腔出血。筆者中心經過解剖學研究、手術錄像及圍手術期影像分析，提出結腸中血管右側的橫結腸系膜開孔(R孔)進行鉤突顯露，以解決鉤突顯露的難題，大幅度降低了手術難度，提高了手術安全性。另一方面，微創手術的體位、視角及操作空間使得結腸翻轉困難，尤其肥胖患者，行結腸前胃腸吻合的難度較開腹手術明顯增加。為此，筆者提出結腸中血管左側的橫結腸系膜開孔(L孔)進行胃腸吻合，使殘胃、空腸的顯露更加簡單，吻合路徑最短，避免了術中結腸翻轉，也降低了胃腸吻合口的張力[21-22]。

2 重 建

胰腺切除后的胰腸吻合重建是影響患者短期預后的重要因素，操作難度大，對胰腺外科醫生的技術及經驗要求極高，是限制微創胰腺外科發展的主要原因之一[9-10]。自1994年腹腔鏡胰十二指腸切除術首次施行以來，盡管各國學者嘗試過多種微創胰腸吻合方法，包括胃腸吻合、胰胃吻合及其各種變體形式，但仍未確定哪種吻合重建方式在減少術后胰瘺方面具有顯著優勢[11]。

再次審視微創胰腺手術與開腹胰腺手術的差異，胰腺外科醫生應認識到：微創手術缺乏力反饋，因此傳統開腹手術胰腸吻合重建的緊密、多層縫合方法在微創手術下操作比較困難，過緊密的縫合，可能引起胰腺組織缺血；過松散的縫合，可能引起胰液的滲漏，增加術后胰瘺、出血等嚴重并發癥的發生率。但機器人手術系統放大的手術視野能提供更多的局部解剖細節，靈活的機械臂提供穩定、精細的縫合，以此取長補短，彌補手術體位、缺乏力反饋等原因帶來的操作困難。通過深入研究胰腺組織學特點及胰腺吻合重建的生物力學特征，結合前期胰腺手術經驗，我中心創建了新型機器人胰腸吻合重建方法，從最初的1+2式胰腸吻合，優化迭代至1+1式、301式胰腸吻合，實現胰腺縫合后的結構化應力釋放，顯著降低了吻合張力、密度不合適導致的胰瘺風險，建立了簡潔、安全、有效的胰腸吻合方法。

傳統的胰腺外科理念中，胰腺-消化道吻合重建是恢復胰液通暢引流的唯一方法。在胰十二指腸切除術中，只能通過胰腸/胰胃吻合實現，但在胰腺剜除術或胰腺中段切除術中，實際存在著更加安全、損傷更小的方法。限于手術理論、技術及器械的不足，胰腺外科醫生一直未能充分探索新的胰腺重建方式。我中心參考橋梁建設中的合攏方法，行機器人胰腺腫瘤剜除聯合主胰管架橋修復手術、胰腺中段切除聯合胰腺端端吻合重建手術等，形成了創新性橋梁合攏理論指導下的胰腺良性腫瘤治療的新方法。此技術方法體系最大程度地保留胰腺生理、解剖的完整性，避免了胰酶、消化液的接觸與激活，有望改變胰腺良性疾病的傳統外科治療方法[23]。

3 整塊切除

對于胰腺惡性腫瘤，手術切除是具有治愈可能的唯一方法[24]。其目的是在嚴格遵循“無瘤原則”的條件下，完整切除原發腫瘤、清掃周圍淋巴結，實現腫瘤與區域淋巴結的整塊切除，提高R0切除率。在微創手術狹窄的手術視野、操作空間中，實現胰腺惡性腫瘤的整塊切除，需要不同于傳統開腹手術的操作技術。微創胰十二指腸切除術時，整塊切除的難點在于肝十二指腸韌帶附近淋巴結清掃與移位，因此，部分學者采取不同分組淋巴結分別解剖切除的折中策略[25]。我中心常規進行標準淋巴結清掃范圍及8p、12a、12p組淋巴結的一并清掃，術中以肝總動脈/肝固有動脈、門靜脈為引導，血管吊帶懸吊門靜脈、肝總動脈，將肝十二指腸韌帶附近淋巴結分為左側、右側兩部分(左側為 12a、8a、8p，右側為12c、12b1、12b2，左側、右側通過 12p 淋巴結相連)，然后將門靜脈左側的8a、8p、12a、12p均游離并翻至門靜脈右后方，最后緊貼腸系膜上動脈、腹主動脈、腹腔干右側壁離斷鉤突系膜、淋巴結及神經組織，將標本、區域淋巴結整塊切除[22]。此方法可簡化為“兩翻一掏”的淋巴結整塊切除，充分地利用微創手術器械的靈活性及腹腔鏡下放大側方視野的特點，從而實現微創胰十二指腸切除術中整塊切除胰腺癌[21-22]。對于胰體尾部惡性腫瘤，根治性順行模塊化胰脾切除術通過增加對腎筋膜、腎前脂肪囊、左側腎上腺等深部組織的切除與清掃，解決了傳統胰體尾切除時對胰腺背側與腎筋膜間組織切除不徹底的問題，提高了R0切除率，實現胰體尾癌、周圍淋巴結及筋膜組織的整塊切除。我中心行微創手術時，利用腹腔鏡、機器人系統高清鏡頭的放大效果及微創器械的精細操作，應用整塊切除技術治療胰腺癌，術后2年生存率達到63.3%。

鑒于微創胰腺手術在空間、器械、視野等方面的顯著變化，我們不應復制傳統開腹手術的方法，而是應將手術思路作出根本轉變，認識并解決微創胰腺手術的技術難題：入路、重建與整塊切除，充分認識并發揮腹腔鏡與機器人手術系統的特性，才能實現 微創胰腺手術的發展與普及。