基于整合教學的醫學本科生神經影像教學初探

李琦， 朱丹， 呂發金

隨著21世紀醫學科學的不斷進步，醫學教學模式和教育理念不斷更新、各臨床學科之間以及基礎和臨床學科之間的聯系越來越緊密。科技的快速進步給傳統的醫學教育模式帶來了巨大的挑戰。傳統的以各個學科為中心的課程設置越來越不能滿足現代化醫學教學的需求。醫學課程各個學科之間出現內容重復、銜接不當等諸多問題。以器官系統為基礎，整合結構與功能重新組合課程，打破了傳統學科和教研室對醫學教育的界限，加強了學科間知識的融合。而如今促進基礎與臨床緊密結合是現代化醫學教學發展的一個重要創新模式[1]。近年來，我校緊跟現代教學的步伐，不斷深化教學改革，打破了學科間界限。通過卓越醫生教育試點班，以崗位勝任能力為導向，采用以器官-系統整合教學模式，將傳統的解剖學、病理學、病理生理學、藥理學、醫學影像學中的神經系統教學內容進行整合，編寫了整合醫學教材，并由人民衛生出版社出版，逐步實現了基礎學科與臨床學科，輔助學科和內外科的教學密切融合，從而建立了器官系統整合理念指導的醫學影像學教學新模式，取得了一定成績。

整合課程的歷史和發展

美國西余大學(Western Reserve)醫學院于1952年起,打破了傳統以各個學科為中心進行授課，創新性地開展了器官系統整合的課程改革,并開創了按照器官系統、形態與功能進行授課的醫學教育模式，并在全球進行推廣[2]。該模式打破了傳統基礎與臨床教學聯系不緊密的弊端[3]，將各學科知識進行整合，有利于學生迅速掌握基礎與臨床各學科知識，并應用到實踐中。上世紀60年代以來，包括以美國加州大學醫學院、哈佛大學醫學院、約翰·霍普金斯大學醫學院和伊利諾伊大學芝加哥校區醫學院等醫學教育高校為代表的部分醫學院校相繼開展了多學科整合的教學改革。在上世紀中期，我國大部分醫學院校教育仍然沿用傳統的“以學科為中心”的教學方式培養醫學生。隨著醫學國際化進程的加速和教育理念的不斷更新，近年來，國內部分醫學院校相繼開展了課程整合的醫學教育改革。國內華中科技大學同濟醫學院、四川大學華西醫學中心、重慶醫科大學、大連醫科大學、安徽醫科大學、北京大學醫學部、中國醫科大學等多所醫學院校紛紛進行了按器官-系統整合的試點教學并取得了一定的成果[4]。

整合醫學課程的師資力量

我校卓越醫生教育培養計劃及“5+3”的學生在本科階段開展了以器官-系統為導向的整合課程體系。建立適合整合醫學教學的師資選拔培養制度是保證整合醫學教學順利實施的前提[5]。傳統的授課模式以各個教研室為單位承擔教學任務，基礎學科與臨床學科、影像學與專科教學之間缺乏溝通[6]。但是通過整合醫學課程，以疾病為中心，醫學影像學教師和神經病學教師緊密結合，整合了教學資源，更有利于學生全方位掌握疾病[7]。我校在開展整合課程改革后，打破了傳統的教研室設置，建立了以整合課程為主導的教學團隊。課程的教學人員來源于基礎及臨床教研室，在尊重教師意愿基礎上，選擇具有良好專業素養、知識技能全面及熱愛整合教學的教師參與整合教學團隊。在整合教學課程授課之前，組織教師集中備課，并邀請高年資教師開展示范課程，要求每位參與整合教程的教師全程參與聽課觀摩，并提出意見。由教研室主任和教學副校長親自參與點評。定期組織教學督導專家聽課，并且實現網絡課堂監控，在授課后由高年資教師對青年教師進行點評，進一步完善了獎懲機制，為實現整合課程教學改革打下堅實的基礎。

整合教學的教材編寫

整合教材的編寫和出版為整合課程體系構建奠定了堅實的基礎。教育部、衛生部多次出臺文件鼓勵臨床醫學教學改革，鼓勵開展整合教學教材的編寫。通過以臨床病例為主的教學引入，以五年制教材內容為基礎，緊扣教學大綱要求，編寫適合新一代醫師的整合教材。注重學科之間的知識整合，提高學生理論聯系實際解決臨床問題的能力。 我校以器官系統為主線，組織教學人員編寫了《神經系統疾病與精神系統疾病》整合教材，并由人民衛生出版社出版。全書分為五個部分，涉及基礎醫學、臨床醫學和影像學，將影像學授課內容整合到各個疾病章節之中，并緊密結合臨床實踐。創新性地建立綜合病例分析，通過典型的臨床病例，聯系影像學和臨床知識，培養學生臨床思維能力。該教材將神經內科、神經外科、精神科、影像科等多個學科按照疾病進行整合，初步實現了學科間的交叉和融合。

神經影像整合課程的教學實踐

在我校神經病學和影像學整合教學中，充分將神經系統知識和影像學知識結合，以病例為切入點進行授課。在我校以器官系統為主線的整合教學中，神經內科、神經外科和神經影像以疾病為單位進行整合教學。同時教材設立了“神經系統影像學檢查”章節，由經驗豐富的影像科專家進行授課，主要講解神經系統常用的影像學檢查方法及正常的顱腦CT、MRI影像學表現。筆者主張將每種疾病的神經影像學知識分別整合到具體疾病授課中，神經病學各論和相應影像學授課在同一課堂分別由神經內科醫師和影像學醫師完成。教師用簡短的語言描述患者的臨床表現，同時配套相關病例的CT和MRI等神經影像學圖像，讓學生的課堂理論授課和臨床工作更加接近。在教學過程中主要選擇具有較強代表性的典型臨床病例，比如在講授急性大面積腦梗死的時候，教學過程中就以一個典型的病例引入，突破傳統。首先，介紹80歲有高血壓糖尿病病史的老年男性，因“突發吐詞不清伴右側肢體乏力意識障礙進行性加重”來院，然后，介紹患者在急診及入院后所做的影像學檢查。按照時間順序進行描述，介紹大面積腦梗死的影像學特點：CT表現為低密度病灶；同時該患者有大腦中動脈高密度征，提示大腦中動脈M1段閉塞，仔細觀察入院CT可見豆狀核輪廓模糊或密度減低，同時伴有腦回腫脹。患者磁共振DWI上病灶呈高信號，CTA檢查可見大腦中動脈M1段閉塞。在整合課程中，將臨床表現、實驗室檢查和影像學特征密切結合，讓學生將疾病的典型臨床及影像學表現銘記于心。通過這樣典型病例的介紹，將學生直接引入具體的醫學實踐案例中，同時整合解剖學知識，將解剖、臨床和影像相結合。通過師生互動，引導學生積極思考，不僅能將相關醫學知識和技能聯系起來，而且能增加新知識，促使學生主動學習，突破被動的填鴨式教育，從而提高臨床思維和實踐能力。

隨著CT、MRI、PET等影像學檢查方式的發展，影像學內容已經從獨立的授課融入了各個臨床疾病的教學中。廣大醫學教師在授課過程中可以利用好現代化資源，讓學生在校期間掌握到最新的知識，以適應將來工作的需要。 比如，在講授患者神經系統影像學表現時，傳統的課本教學主要以文字為主，難以讓學生理解和掌握。整合教學團隊可以選擇通過大量的影像學圖像以多媒體手段呈現，讓學生更好地掌握疾病的影像學表現[8]。在課堂教學過程中，應特別重視在課堂上傳授最新進展，通過整合教學可以讓本科生更好地接觸國際上本領域的最新進展，從而啟發本科生臨床科研思維。同時鼓勵學生用自己的語言描述影像圖片，增加學生上課的互動和課程的趣味性。學生在學習過程中，主動地利用身邊的資源如著名的影像學網站Radiopaedia.org，通過該網站可以獲取大量典型的臨床病例及影像圖像，增強了學習的自主性，調動了學生的主觀能動性。

整合教學的過程中也存在一些問題需要進一步改進。首先，由于整合課程打破了傳統的以學科為單位的教學模式，備課時多個教研室老師在授課理念、授課方式上仍需要磨合。其次，學生在全新的整合課程教學上，從被動接收知識變成了主動學習，會存在一定的適應問題，可能導致部分學生在知識的海洋中迷失，故在教學過程中應當采取循序漸進的方法，在充分總結經驗的基礎上穩步前進。

整合課程的開展是醫學科學發展到一定階段教學改革的重要組成部分，以器官-系統為基礎的課程加強了基礎與臨床學科間橫向和縱向的聯系。通過結構優化，減少了理論課重復內容，增加了臨床與影像的緊密聯系，注重實體化教學。進一步促進學生掌握科學的學習方法，培養其處理臨床問題的能力[9]。整合課程教學的方法和具體實踐仍需在摸索中前進。總之，探索影像學與臨床課程的有機整合授課模式，將有利于啟迪學生的臨床思維，培養其科學創新能力，為深化醫教協同臨床人才的培養奠定基礎。