腹腔鏡治療亞急性膽囊炎的安全性分析(附1 442例報告)

尚培中，苗建軍，李曉武，劉 冰，王 金，張 偉，呂瑞昌，張金江，翟佳琪，柳 勇，張 潔

(中國人民解放軍第二五一醫院，河北 張家口，075000)

亞急性膽囊炎是各種急性膽囊炎初次發病非手術治療72 h以上或多次發作病變發展的后期階段，炎癥向外擴散，與周圍形成纖維化致密粘連，漿膜層與肌層之間的間隙模糊，甚至整個膽囊壁各層均失去解剖層次，三角區腫脹增厚、變脆變硬，導致解剖分離非常困難，強行施行膽囊完全切除術勢必增加肝外膽管的損傷風險[1-3]。近年，筆者以膽囊壺腹鐘表定位法、膽囊廢棄術理念為指導，為1 442例亞急性膽囊炎患者成功施行腹腔鏡手術，無一例中轉開腹，未發生膽管損傷，效果良好。現將其技術要點與安全性分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月至2018年2月中國人民解放軍第二五一醫院共施行腹腔鏡手術治療膽囊良性疾病7 712例，其中亞急性膽囊炎1 442例，占同期手術的18.7%。患者男352例，女1 090例；24～91歲，平均(59.5±11.1)歲。病程5個月～39年，平均(8.8±6.8)年；術前通過超聲、膽管MRI檢查及術中采用纖維膽道鏡經膽囊管入路探查膽總管，診斷膽囊結石合并膽總管結石122例。術前患者均簽署知情同意書，治療方案經中國人民解放軍第二五一醫院倫理委員會審批同意。

1.2 手術方法 氣管插管全麻。(1)膽囊體、底的處理：按照膽囊壺腹鐘表定位法[4-6]識別膽囊壺腹，根據膽囊炎病理改變酌情個體化選擇手術方式，分別采取膽囊完全切除(經典腹腔鏡膽囊切除術)、膽囊大部切除、膽囊部分切除、膽囊直接剖開取石或膽囊橫向分割切除。(2)膽囊壺腹的處理：主要有兩種方法。①壺腹曠置膽囊頸部腔內縫合技術，在壺腹與體部交界處橫斷膽囊，切除體、底部，取出結石，曠置壺腹，追循膽汁流出于頸部找到膽囊管開口，予以內荷包縫合，不理想時追加8字或間斷縫合。②壺腹縫合遮蔽膽囊管開口技術，利用壺腹囊壁全層或黏膜肌層對攏縫合遮蔽膽囊管開口，勿留死腔。(3)膽囊管的處理[7-8]：管腔通暢、無結石的患者采取施夾、結扎或兩法并用，直接離斷。結石嵌頓患者根據膽囊管粗細、長短、結石堵塞部位等分類選擇橫向、縱向或橫縱結合切開膽囊管，取出結石后再離斷。膽囊管與周圍重度粘連瘢痕化或粗、短、直膽囊管與膽總管之間的縫隙消失，可不分離膽囊管，直接縫扎。(4)合并膽總管結石的處理：酌情選擇同期腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。難以同期處理者，術后選擇二期再手術行LCBDE或內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)。

2 結 果

施行膽囊完全切除術815例，膽囊不完全切除術627例。未合并膽總管結石1 320例，3孔法施術769例，4孔法544例，5孔法7例。手術時間45～110 min，平均(57.5±10.1)min；術中出血量10～60 mL，平均(19.5±8.2)mL，患者均順利完成手術，無一例中轉開腹，未發生膽管損傷、膽漏。術后住院3～7 d，平均(4.8±1.3)d；合并膽總管結石122例，同期行LCBDE 35例，均采取四孔法完成手術，手術時間70～130 min，平均(97.9±20.6)min，術中出血量10～75 mL，平均(26.6±14.5)mL，術后住院7～32 d，平均(12.4±3.4)d，絕大多數患者攜T管出院，術后逾30 d再回院拔管。未能同期探查膽總管者，術后二期再手術成功施行LCBDE 64例、EST 23例。電話、微信隨訪1 387例，隨訪率為96.2%，隨訪6個月～6年，平均(38.4±9.9)個月，無肝下積液及小膽囊炎、結石復發。

3 討 論

亞急性膽囊炎具有復雜的病理及解剖改變，腹腔鏡手術中發生醫源性膽管損傷的風險較大，對于此類患者如何順利、安全地完成手術，是每一位術者必須正視的棘手問題[9-13]。近年，筆者將膽囊壺腹鐘表定位法、膽囊廢棄術新理念成功應用于亞急性膽囊炎腹腔鏡治療的臨床實踐中，在堅持不中轉開腹的情況下，建立了一系列安全有效的手術策略，可有效規避膽管損傷等風險，保障患者順利康復，值得臨床大力倡導與推廣應用。

3.1 以膽囊壺腹鐘表定位法為指導施行傳統經典膽囊完全切除術 筆者通過20多年逾萬例手術的臨床觀察，發現膽囊壺腹可按照鐘表定位法區分為3點區位、6點區位、9點區位、12點區位、軸位5種類型。這種定位不是主觀臆造，更不是各種變異，而是一種客觀存在的自然規律[4-6]。將膽囊壺腹鐘表定位法作為指南針或導航儀，有助于正確引導辨識膽囊壺腹與膽囊管、肝總管、膽總管對應的腹腔鏡應用解剖關系，進而制訂最適宜的手術操作路線圖。對膽囊炎初發或發作次數不多、術中病理變化較輕、手術難度有限的亞急性期患者，應首先爭取行傳統經典膽囊完全切除術。本組對膽囊壺腹尚存基本解剖形態的815例患者，采用順行、逆行或順逆結合法成功施行膽囊完全切除術，未發生一例膽管損傷。

3.2 以膽囊廢棄術理論指導選擇安全的手術方式 反復發作、長期多次非手術治療的亞急性膽囊炎，病理解剖變化十分復雜，采取傳統經典腹腔鏡膽囊完全切除術難免發生膽管損傷。筆者以膽囊廢棄術理論為指導，將妥善處理膽囊管、切實阻斷膽汁流通作為手術治療的首要目標、核心技術，只要有效破壞膽囊腔，就不要再糾結膽囊體切除的多寡，將以往認為不得已而為之、不徹底、不規范的紓困術式提升為保安全、重實效的規范術式。本組對627例困難膽囊分別施行了膽囊大部切除、部分切除、縱向剖開取石、橫向分割切除等多種損傷控制性不完全切除術式，確切、有效地規避了手術風險，患者均完成腹腔鏡手術，術后隨訪，無肝下積液、小膽囊炎或結石復發等不良后果，亦未發現殘留膽囊壁癌變。長期臨床實踐證明，腹腔鏡治療復雜亞急性膽囊炎時，只要能取凈結石，徹底廢棄膽囊功能，就可以達到治療目的，避免膽管損傷、結石復發，而膽囊切除的多寡對近期、遠期手術并發癥并無顯著影響[14-17]。

3.3 將妥善處理膽囊管作為手術的核心及關鍵技術 應根據膽囊管的方位、長短、粗細、曲直、有無結石、炎癥、纖維硬化及與膽囊動脈、膽總管的解剖關系等酌情處理[7,17-20]。不論施夾或縫扎離斷，不必過于強調距膽總管0.3～0.5 cm的標準。(1)直接離斷法，多采用一次性離斷，少數冗長迂曲型膽囊管解剖不清者也可采用二次離斷技術[21]。壺腹為9點～12點區位，膽囊管被壺腹掩蓋遮蔽，提起膽囊后第一印象的“膽囊管”實際為膽總管，需將壺腹與膽總管分離后才能顯露真正的膽囊管[22]。(2)切開取石后采用離斷法，橫行切開術適于膽囊管較長、解剖關系清晰的患者，縱行切開術適于膽囊管較短、解剖關系不清晰的患者。取出結石后應見清亮膽汁自膽總管流出，可用細徑纖維膽管鏡經膽囊管入路探查膽總管有無繼發結石。(3)直接縫合法：6點～9點區位壺腹與膽總管有些許縫隙，可沿膽總管外緣直接縫扎膽囊管，并確認無膽漏。壺腹與肝總管、膽總管嚴重粘連，尤其12點～3點區位壺腹，無法辨識解剖關系，只能切開壺腹，取出結石，對頸部膽囊管開口明確者選擇壺腹曠置膽囊頸部腔內縫合技術，不明確者選擇壺腹縫合遮蔽膽囊管開口技術[23-25]。

3.4 根據具體情況靈活選擇膽囊切除的方式與多寡 復雜亞急性膽囊炎解剖間隙消失，剝離時層次不清，創面易滲血，應根據周圍粘連致密程度、膽囊體位置形態、壺腹及膽囊管方位及其與膽囊動脈的解剖關系、囊壁纖維化嚴重程度等綜合考慮膽囊切除的方式與多寡[14,26]。周圍粘連非常嚴重或大系膜緊貼型膽囊多需剖開囊腔，切除游離面部分囊壁，酌情處理或不處理膽囊床黏膜層；小系膜懸垂型膽囊多可完全或大部切除膽囊體，但顯著增大、底體部遮擋視野時，多需采取膽囊橫向分割切除術；肝內包裹型膽囊，可行膽囊開窗取石術；膽囊體及壺腹嚴重纖維化、12點～3點區位壺腹、高位型膽囊管等，多需行膽囊大部或部分切除后曠置壺腹。

3.5 并發膽總管結石同期行腹腔鏡手術或分期治療 目前，LCBDE技術已完全成熟，但亞急性膽囊炎常伴膽總管周圍炎，肝十二指腸韌帶充血水腫炎性增厚，術者應根據自己的經驗、技術水平及結石大小、數量、是否嵌頓等選擇適宜入路同期行LCBDE，難以同期施術者不可勉強而為，術后可擇期行LCBDE[27-28]或經皮經肝膽管穿刺建立竇道治療[29]。EST可作為處理方式之一，但應盡量減少應用，以保護Oddi括約肌功能，避免相關并發癥發生[30-32]。

綜上，腹腔鏡手術治療亞急性膽囊炎應以膽囊廢棄術理念為總指導，按膽囊壺腹鐘表定位法原則穩妥、確切處理好膽囊管，高度警惕勿將隱蔽型膽囊管誤認為膽總管。根據患者的病理改變選擇適宜的手術方式，淡化膽囊切除的多寡，有效破壞膽囊腔,切實阻斷膽汁流通，分類酌情處理合并的膽總管結石，可確保手術安全及效果。