腔鏡輔助甲狀腺手術的進展

劉 偉，稅春燕，李 超

(1.西南醫科大學，四川 瀘州，646000；2.四川省腫瘤醫院)

20世紀90年代腹腔鏡技術在臨床得到了廣泛應用與拓展，Gagner等[1]于1996年首次報道了腔鏡下甲狀旁腺次全切除術，較傳統術式，其更佳的美容效果促使越來越多的外科醫師將腔鏡技術應用于甲狀腺手術中，Hüscher等[2]于1997年首次嘗試腔鏡下甲狀腺腺葉切除術。Miccoli等[3]于1997年報道了腔鏡輔助甲狀腺手術-Miccoli手術。國內于2001年開始逐步開展腔鏡甲狀腺手術[4]。經過20多年的普及，各種微創甲狀腺手術方式層出不窮，甚至近年國內外半自動化的達芬奇機器人甲狀腺手術也相繼問世并不斷成熟[5-7]，目前腔鏡輔助甲狀腺手術取得較大進展，現就其開展與變革、器械設備的研發、手術指征及并發癥的防治等進展作一綜述。

1 腔鏡輔助甲狀腺手術的開展與變革

傳統甲狀腺手術會在頸部遺留5～8 cm的手術疤痕，比較影響頸部外觀，達不到部分有美容要求患者的期望值。隨著腹腔鏡技術在外科手術中的廣泛應用，有學者嘗試將腔鏡技術應用于甲狀腺疾病的治療中，最初僅限于甲狀腺良性疾病。頸部第一例內分泌腺內鏡手術是甲狀旁腺切除術，所患疾病為甲狀旁腺增生癥[1]。此后，有醫師通過頸部入路[8]與非頸部入路[9]在內鏡下治療甲狀腺的其他良性疾病。隨著手術經驗的積累及器械的改良，腔鏡手術逐漸應用于甲狀腺部分惡性疾病的治療中。腔鏡甲狀腺手術根據內鏡在術中的作用可分為完全腔鏡手術[10-11]及腔鏡輔助甲狀腺手術[12-13]。完全腔鏡技術要求建立操作空間，一般由持續二氧化碳氣腹與外部特殊的拉鉤相結合來維持，整個手術在顯示器下進行，與傳統開放手術相比，對術者技術水平要求更高，很難在不同地區的醫院復制。腔鏡輔助甲狀腺手術結合了開放手術與腔鏡手術的優點，手術操作步驟與傳統手術基本相同，術野放大、清晰，具有操作距離近、分離空間小、手術時間短、創面損傷小、操作空間容易形成與把握等優點。鑒于以上優勢，腔鏡輔助甲狀腺手術在全球范圍得到了廣泛推廣。研究表明[14]，腔鏡輔助甲狀腺手術在治療某些甲狀腺疾病時與傳統開放手術效果相當；這一研究促使術者將內鏡技術普及到甲狀腺部分中低分化的惡性腫瘤的治療中[15-16]。此術式最大的優點在于頸部切口明顯縮小，手術時間、術后并發癥發生率與傳統開放手術無明顯差異，在嚴格選擇病例的前提下，在低、中危甲狀腺癌的根治性方面與傳統開放手術相當，但頸部仍會遺留疤痕。受首例通過耳后至枕骨發際線做切口的機器人甲狀腺手術的啟發[17]，部分醫師嘗試將切口轉移至頸外，如耳后，Lira等[18]采用耳后入路行腔鏡輔助甲狀腺手術，取得了更佳的美容效果。Ban等[19]也采用耳后入路施術，且與直視相結合，進一步縮短了手術時間,減少了器械間的相互干擾,降低了手術對器械設備的要求。

2 器械設備的研發

經過20余年的發展，目前已有學者將3D腔鏡技術應用于臨床[20-21]。3D腔鏡有效彌補了傳統2D腔鏡空間立體感不足的缺點，使外科醫生可更精準地把握立體空間，更清晰地辨認重要解剖結構，從而更高效的完成手術。Alesina等[22]應用一種具備近紅外攝像功能的特殊腔鏡系統，聯合靜脈注射一定劑量的吲哚菁綠，術中可清晰辨認甲狀旁腺，并提出該內鏡系統有望在腔鏡輔助甲狀腺手術中推廣。此外，腔鏡輔助甲狀腺手術中一些重要的輔助器械如建腔器械也得到了不斷的創新，國內高力等[23-24]設計了一種機械臂式提吊調節裝置，以利手術空間的維持及保持腔室穩定性，實現空間的充分利用，且對已有空間進行再分配及重塑，有效解決了經典腔鏡輔助甲狀腺手術空間不大及穩定性欠佳的問題，獲得了很好的臨床應用效果。賀建業等[25]發明的U形拉鉤將甲狀腺腺葉向外側水平牽引，利于降低喉返神經張力、喉返神經牽拉性損傷發生率。

3 現階段腔鏡輔助甲狀腺手術的指征

選擇合適的患者是腔鏡輔助甲狀腺手術成功的基礎，早期僅限于部分良性疾病，合并甲狀腺炎及考慮為惡性腫瘤等均為手術禁忌，隨著手術經驗的積累，適應證逐漸放寬。意大利Miccoli等[26]在總結了16年超過2 400例腔鏡輔助甲狀腺手術經驗后提出腔鏡輔助甲狀腺手術的指征為：結節直徑≤3.5 cm，甲狀腺總體積≤20 mL。術前超聲提示明顯甲狀腺炎、合并淋巴結轉移的惡性腫瘤為其絕對禁忌證。Sessa等[27]提出的腔鏡輔助甲狀腺手術的指征為：(1)甲狀腺腫物最大直徑≤35 mm；(2)估計甲狀腺體積<30 mL；(3)甲狀腺微小乳頭狀癌；(4)術中發現合并中央區淋巴結轉移，但術前檢查發現淋巴結轉移為禁忌；(5)RET基因攜帶；(6)合并甲狀腺炎；(7)毒性彌漫性甲狀腺腫。他們均將術前檢查提示淋巴結轉移作為腔鏡輔助甲狀腺手術的禁忌證，然而也有部分學者嘗試行腔鏡輔助下的頸側區淋巴結清掃術[28-29]。Zhang等[30]的研究指出，部分甲狀腺乳頭狀癌患者行腔鏡輔助下頸側區淋巴結清掃術與傳統開放手術效果相同，其實驗組納入標準為：(1)原發腫瘤的最大徑≤40 mm；(2)轉移淋巴結的最大直徑≤25 mm；(3)術前超聲、CT檢查提示淋巴結轉移不超過2個解剖亞區。排除標準：(1)有前期頸部手術史；(2)轉移淋巴結位于Ⅳa區；(3)轉移淋巴結的范圍超過3個解剖亞區；(4)原發病灶或轉移淋巴結侵犯帶狀肌、氣管、食道等組織結構。

4 并發癥的防治

4.1 術中術后出血的預防與處理 腔鏡輔助甲狀腺手術視野清晰放大，血管可得到清晰顯示，較開放手術更加精準；術中采用超聲刀等器械移行凝閉血管后，術中、術后出血的概率可低至0.08%，與傳統開放手術相比無明顯差異[31]，但是一旦出現內鏡下無法控制的出血，必須中轉開放手術，這也是經過仔細術前評估行腔鏡輔助甲狀腺手術最終轉為開放手術的原因之一[32]。

4.2 術中喉返神經的保護 不論傳統開放手術抑或腔鏡輔助甲狀腺手術，術中如何識別、保護喉返神經均是外科醫師關注的焦點，喉返神經損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發癥之一，甚至會給患者、醫師帶來災難性的后果。腔鏡甲狀腺手術中喉返神經損傷原因大致可分為以下幾類：(1)牽拉傷：喉返神經暫時性損傷率為1.3%～5.0%[33-34]，尤應警惕牽拉Berry韌帶造成的喉返神經暫時性損傷[34]。(2)喉返神經解剖變異：約30%的人存在喉返神經本身的解剖變異，如喉返神經多分支、非返性喉返神經等，此類損傷率可高達12.9%[35-36]。(3)超聲刀熱損傷：喉返神經損傷率為0～1.0%[33]。(4)其他：術中腔鏡技術欠嫻熟、水腫壓迫、瘢痕組織攣縮、喉返神經過度裸化等。2009年Dionigi等[37]應用術中神經監測 (intraoperative neuromonitoring，IONM)技術，證實了此技術在腔鏡輔助甲狀腺手術中的可行性與安全性，術中應用一次性單極探針直接插入手術切口，必要時監測神經。術中IONM組及非IONM組術后出現喉返神經暫時性損傷率分別為2.7%與8.3%，兩組均未出現喉返神經永久性損傷。與傳統法保護喉返神經相比，應用IONM可明顯降低喉返神經暫時性損傷率，但對于防止永久性損傷的作用仍需大樣本研究證實。術中應用IONM時無需額外延長切口放置探針，而且可降低切口延長率[26]。研究證實，與常規法相比，IONM可縮短神經定位及解剖暴露的時間，在46例應用IONM的患者中，4例進行了二次氣管插管(其中1例為誤插入食管，另3例為與雙側聲帶接觸不良)，應引起插管時麻醉師的重視[38]。

4.3 術中甲狀旁腺的保護 因現代外科手術水平的不斷提高，甲狀腺全切術后出血、喉返神經損傷率較前下降，但甲狀旁腺功能低下仍為術后常見并發癥。甲狀旁腺功能低下容易引起低鈣血癥，患者出現手腳麻木、抽搐等癥狀，防止其發生的關鍵是術中準確識別與保護甲狀旁腺。內鏡具有放大的視野，能幫助尋找甲狀旁腺，但甲狀旁腺一旦位于囊內，也很難保留，導致有經驗的外科醫生可能誤切甲狀旁腺[39]。近年發明的納米炭、亞甲藍、5-氨基乙酰丙酸等染料可實現甲狀旁腺的正染或負染，有助于甲狀旁腺的識別與保護[40]，其中納米碳示炭技術中因其安全無毒，淋巴染色好，性能穩定，已應用于分化型甲狀腺癌淋巴結的清除，術前及術中注射可幫助術中辨認甲狀旁腺及中央區淋巴結[41-42]。國內研究認為，甲狀腺全切術后出現永久性低鈣血癥的發生率，傳統開放手術組明顯高于腔鏡輔助甲狀腺組與開放手術中應用納米炭組[43]。

腔鏡輔助甲狀腺手術的普及，為甲狀腺外科醫師及患者提供了一種更理想的手術方式。從未來的發展來看，其適應證會得到動態調整，以符合其所在醫療機構的設備水平、術者的技術特點及患者病情。腔鏡輔助甲狀腺手術，尤其合并淋巴結轉移的手術，既應充分重視預防并發癥的發生，還應在保證療效的基礎上努力通過技術創新敢于嘗試，并不斷優化具體手術步驟。相關器械設備的研制更新、甲狀旁腺識別技術的進展及外科醫師技術水平的進步與提升會為腔鏡輔助甲狀腺手術帶來新的曙光。