改良經骨隧道雙線縫合法治療錘狀指25例

黃堅強 何定鋒 許祥明 姚恩鋒

錘狀指在手外傷中較為常見，受傷后呈現遠側指間關節屈曲畸形，分為腱性錘狀指和骨性錘狀指，若早期不能及時處理，可致長期疼痛及功能障礙，既影響日常生活又不美觀。臨床上對錘狀指治療可采取保守夾板治療[1-2]及手術治療。我科應用改良經骨隧道雙線縫合法治療錘狀指患者25例，治療效果較滿意，現報道如下。

1 臨床資料

2013年3月—2017年11月浙江省玉環市中醫院骨傷科收治25例錘狀指患者，均為急性損傷（時間＜1周），男18例，女7例；年齡18～62歲，平均（30.7±9.8）歲；開放性創口20例，閉合性創口5例；機器傷22例，生活傷2例，打架傷1例。術前常規X線檢查，診斷腱性錘狀指16例，骨性錘狀指9例，且骨片均過小無法經骨塊固定。

2 方法

2.1 治療方法 手術均行指神經阻滯麻醉，予指根皮條止血。閉合性創口患者選擇“S”型切口，開放性創口予徹底清創后，根據皮膚條件延長切口。選用1枚1mm克氏針從指端貫入，將遠側指間關節固定于過伸位約5°～10°，用直徑0.8mm克氏針在末節指骨基底部橫行鉆一骨孔隧道，采用2根5/0無創線從骨孔穿過并分別在尺橈側貼近骨面打結，然后以水平褥式縫合法重建伸肌腱止點，有小片骨塊的，則可結合單圈縫合法加強牢固度（見插頁圖1）。沖洗后縫合皮膚，無菌敷料包扎。

圖1 改良經骨隧道雙線縫合法

術后定期換藥，復查X線，2周后拆線，6周拔除克氏針，指導患者循序漸進進行遠節指間關節的主動及被動功能鍛煉。術后隨訪3～6個月，隨訪以電話聯系和門診復查的方式進行。

2.2 療效標準 根據Crawford錘狀指療效評定標準[3]評價療效。優：遠指間關節活動無疼痛，屈伸范圍正常；良：遠指間關節伸直受限為0°～10°，屈曲正常，活動無明顯疼痛；可：遠指間關節伸直受限為10°～25°，無持續性疼痛；差：遠指間關節伸直受限＞25°，或有持續疼痛。

3 治療結果

本組25例錘狀指患者均獲得隨訪，根據Crawford錘狀指療效標準，優8例，良13例，可2例，差2例，優良率84%。1例療效差者是因受傷時軟組織挫傷重，術后粘連關節僵硬但無明顯疼痛，患者拒絕再次治療。另1例差者6個月后回原籍失訪。典型病例見插頁圖2。

圖2 典型病例術前及術后X片側位

4 討 論

由于指伸肌腱非常薄，斷面接觸少，且延展性極小[4]，所以受傷后選擇合適的治療方案很重要。目前比較流行的手術方法有微型錨釘固定法、鋼絲抽出法、克氏針直接固定骨塊法等。以上方法各有優點，但臨床療效差異較大[5]。微型錨釘固定修復術式手術操作簡單，術后外固定時間短[6]，但錨釘費用高，存在線結反應及外露可能，且一般不應用于開放性損傷患者。鋼絲抽出法因鋼絲長期外露，感染風險增加，鋼絲也容易引起骨塊碎裂，指腹因長期壓迫易形成壓瘡。克氏針直接固定骨塊法手術操作簡單，經骨塊固定可靠，但無法應用于腱性錘狀指。筆者所在醫院周邊工廠較多，因此患者較多為機器傷和開放性損傷，這類患者多數伴有皮膚軟組織肌腱不同程度的挫傷，所以在治療這種損傷時比較棘手。我科采用改良經骨隧道雙線縫合法治療錘狀指取得較滿意的效果。

本術式有下列優點：（1）通過兩根線縫合有效的保證了肌腱斷端拉力的均勻，固定后抗拉力強，不易發生切割和斷裂，畸形復發率低；（2）兩根縫線穿過骨孔后首先在貼近兩側骨面打結，一方面保證了縫線在骨性端的穩定性以及牢固性，另一方面通過打結位置的調整，能使骨片的復位更準確；（3）縫線在骨面打結后有了兩個穩定的支撐點，使得在肌腱斷端縫合時方法選擇更靈活，操作更簡便；（4）無需廣泛剝離，對甲床基質損傷小，對局部軟組織刺激小，異物反應小，感染率低，避免壓瘡等并發癥的發生，術后創口愈合良好；（5）相對于使用錨釘固定，費用較大幅度的下降[7]。注意事項：（1）在穿入縱行固定關節的克氏針時，要提前考慮骨道穿孔的位置，避免相互影響，必要時也可采用克氏針斜行固定遠指間關節。（2）避免多次穿入造成二次破壞，必要時術中借助C臂機透視；（3）如果是骨性錘狀指的，在復位骨塊時，可以通過緊貼骨面的肌腱線打結來微調骨折復位。

總之，應用改良經骨隧道雙線縫合法治療錘狀指，具有手術操作方便，術中剝離小，抗拉力強，術后恢復良好，值得基層醫院推廣應用。