18F-FDG PET/CT聯合MR胰膽管造影多模態顯像診斷良惡性梗阻性黃疸

滕才鈞，鄧燕云，韋建林

(柳州市工人醫院核醫學科，廣西 柳州 545005)

目前臨床對于梗阻性黃疸的主要檢查方法有超聲、CT、MRI、18F-FDG PET/CT、內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)及經皮經肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)等。ERCP和PTC是診斷梗阻性黃疸的“金標準”，但均為有創性檢查，患者接受程度低[1-3]。MR胰膽管造影(MR cholangiopancreatography， MRCP)是目前臨床廣泛應用的檢查方法，無創、患者接受程度較高，但診斷特異度較差，難以鑒別炎性膽道狹窄及早期腫瘤[4]。PET/CT對于診斷梗阻性黃疸靈敏度較高，但其組織分辨率及特異度較低[5]。本研究探討采用18F-FDG PET/CT聯合MRCP的多模態影像學檢查方式診斷良惡性梗阻性黃疸的價值，旨在提高定性診斷梗阻性黃疸的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年4月于我院就診的57例梗阻性黃疸患者的資料，男33例，女24例，年齡37～86歲，平均(62.3±10.9)歲；臨床表現為上腹不適、腹痛、黃疸，部分患者出現惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等；50例CA19-9、CA50、CA125單項或多項腫瘤指標升高，7例腫瘤指標正常。納入標準：梗阻性黃疸患者，且在接受治療前完成PET/CT和MRCP檢查。排除標準：肝細胞性或溶血性黃疸；本次患病前有明確診斷的膽道及膽道相關疾病；不能獲得明確的最終診斷。所有患者均獲得最終診斷，并分為惡性梗阻組(n=31)和良性梗阻組(n=26)。惡性梗阻組患者均接受手術治療，并獲得病理結果；良性梗阻組患者16例接受手術治療并獲得病理結果，10例經臨床最終確診為良性梗阻性黃疸，并隨診6個月以上，且梗阻性黃疸在未放置膽道引流的狀況下明確改善。

1.2 儀器與方法

1.2.1 PET/CT檢查 采用Siemens Biograph S20 mCT顯像儀。18F-FDG由本中心住友HM-10回旋加速器生產，經合成模塊自動合成，放射化學純度>95%。檢查前患者禁食4～6 h，血糖控制在4.3～8.6 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 185～370 MBq/kg體質量，休息50～120 min后開始顯像。PET采用3D采集，每床位采集2～3 min，矩陣512×512。CT掃描參數管電壓120 kV，管電流150 mA。應用CT數據進行衰減校正，迭代法重建，采用Siemens MMWP工作站融合圖像。對可疑責任病灶自動勾畫ROI，測量最大標準攝取值(maximum standard uptake value， SUVmax)。

1.2.2 MR檢查 采用Siemens Skyra 3.0T超導型MR掃描儀，腹部相控陣線圈，掃描范圍從膈頂至雙腎下極。MRCP采用快速自旋回波容積掃描序列，TR 1 000 ms，TE 118 ms，FOV 300 mm×300 mm，層厚4 mm，無層間距。采用MIP技術對原始數據進行后處理，獲取3D MRCP圖像。

1.2.3 PET/CT和MRCP圖像融合 將MR各系列DICOM圖像傳至Siemens MMWP工作站進行MRCP與PET配對圖像融合。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像科醫師分別分析MRCP及PET/CT顯像特征，意見有分歧時經討論達成一致，依次觀察MRCP、PET/CT和兩者融合圖像，最終做出良性或惡性梗阻性黃疸的診斷。MRCP診斷胰膽管擴張標準：肝內膽管1級分支內徑5～8 mm為輕度擴張，>8～10 mm為中度擴張，>10 mm為重度擴張；肝外膽管內徑8～12 mm為輕度擴張，>12～15 mm為中度擴張，>15 mm為重度擴張；胰管>3～5 mm為輕度擴張，>5～8 mm為中度擴張，>8 mm為重度擴張；以上述三者擴張程度最重者為準。MRCP診斷惡性梗阻性黃疸標準：①胰膽管狹窄遠端見異常軟組織信號；②胰膽管擴張呈典型“軟藤”征；③胰膽管“突然截斷”征；滿足①+②、①+③或①+②+③診斷為惡性梗阻性黃疸。PET/CT診斷惡性梗阻性黃疸的標準：①胰膽管狹窄遠端高代謝灶，SUVmax高于肝臟；②胰膽管狹窄遠端條片狀或結節狀等代謝灶，且伴周圍淋巴結或遠處高代謝轉移灶。PET/CT聯合MRCP診斷惡性梗阻性黃疸的標準：滿足PET/CT診斷惡性梗阻性黃疸標準①+MRCP診斷惡性梗阻性黃疸標準中任意一項或滿足PET/CT診斷惡性梗阻性黃疸標準②。不符合惡性梗阻性黃疸診斷標準者考慮為良性梗阻性黃疸。

圖1 患者男，62歲，膽管癌 MRCP示肝內膽管1～2級分支輕度擴張，膽總管輕度擴張，下端與十二指腸相連(箭)，MRCP誤診為良性梗阻性黃疸 圖2 患者男，71歲，化膿性膽囊炎 18F-FDG PET/CT融合圖顯示膽囊壁不規則增厚，局部見結節狀FDG濃聚灶，SUVmax=7.29，PET/CT誤診為惡性梗阻性黃疸

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，以兩獨立樣本t檢驗比較兩組間SUVmax值的差異。采用四格表法計算PET/CT、MRCP及兩者聯合診斷惡性梗阻性黃疸的靈敏度、特異度和準確率，以χ2檢驗比較其差異。采用χ2檢驗比較良惡性梗阻性黃疸患者胰膽管擴張程度；以Kappa檢驗評價影像學診斷與最終診斷結果的一致性，Kappa≥0.7為一致性好，0.7>Kappa>0.4為一致性一般，Kappa≤0.4為一致性差。P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

惡性梗阻組31例，包括肝門膽管癌4例，膽總管癌6例，膽囊癌2例，胰腺癌11例，壺腹癌8例。良性梗阻組26例，包括膽總管炎性狹窄12例，化膿性膽囊炎1例，慢性胰腺炎2例，自身免疫性胰腺炎6例，壺腹部炎癥4例，胰腺神經內分泌腫瘤1例。

2.1 MRCP診斷胰膽管擴張程度 惡性梗阻組中，胰膽管無明顯擴張或呈輕度擴張18例(18/31，58.06%)，胰膽管中重度擴張13例(13/31，41.94%)；良性梗阻組中，胰膽管無明顯擴張或輕度擴張25例(25/26，96.15%)，胰膽管中重度擴張1例(1/26，3.85%)。2組胰膽管擴張程度差異有統計學意義(χ2=3.949，P=0.047)。

2.2 良惡性梗阻組PET定量分析比較 惡性梗阻組SUVmax為3.62～36.21，平均10.54±6.69；良性梗阻組SUVmax為2.23～7.29，平均為3.78±1.68；惡性梗阻組SUVmax大于良性梗阻組(t=-5.272，P<0.001)。

2.318F-FDG PET/CT、MRCP及兩者聯合對惡性梗阻性黃疸的診斷效能18F-FDG PET/CT和MRCP診斷惡性梗阻性黃疸的靈敏度分別為90.32%(28/31)和61.29%(19/31)，差異有統計學意義(χ2=3.971，P=0.046)；特異度為84.62%(22/26)和76.92%(20/26)，差異無統計學意義(χ2=0.124，P=0.725)；準確率為87.72%(50/57)和68.42%(39/57)，差異有統計學意義(χ2=6.200，P=0.013)；見圖1、2。

18F-FDG PET/CT聯合MRCP診斷惡性梗阻性黃疸的靈敏度、特異度和準確率分別為96.77%(30/31)、88.46%(23/26)和92.98%(53/57)；與18F-FDG PET/CT比較，兩者靈敏度、特異度和準確率差異均無統計學意義(χ2=0.267、0.165、0.402，P=0.301、0.526、0.685)；與MRCP比較，兩者靈敏度、準確率差異均有統計學意義(χ2=9.733、9.518，P=0.002、0.002)；特異度差異無統計學意義(χ2=0.537，P=0.463)，見圖3。

2.4 一致性分析 MRCP診斷結果與最終診斷結果的一致性差(Kappa=0.375)；18F-FDG PET/CT、18F-FDG PET/CT聯合MRCP診斷結果與最終診斷結果的一致性好(Kappa=0.752、0.858)。

3 討論

3.1 MRCP MRCP依據人體內液體具有長T2值的特征，綜合應用MR掃描序列和參數，使靜止或緩慢流動的膽汁、胰液呈明顯高信號，而周圍實質臟器呈低信號，從而使胰膽管顯影，達到類似ERCP的效果。MRCP無輻射、無創傷，在顯示膽道整體解剖結構形態、梗阻責任病灶以及病灶與膽道繼發擴張性改變之間的關系等方面具有優勢，對梗阻性黃疸的定位診斷準確率較高，可在一定程度上部分取代ERCP及PTC檢查[6]。診斷梗阻性黃疸的原則通常是依據膽道擴張范圍、程度及梗阻斷面的形態特征推測良惡性。既往MRCP研究[6-8]對良惡性梗阻的診斷準確率報道不一。本研究中，胰膽管呈無明顯或輕度擴張者較多(18/31，58.06%)，且MRCP診斷惡性梗阻性黃疸的靈敏度(61.29%)及準確率(68.42%)均低于18F-FDG PET/CT，與最終診斷的一致性較差(Kappa=0.375)，其原因可能是膽道腫瘤引起胰膽管擴張程度較輕或擴張不明顯，導致MRCP難以發現腔內較小病灶，也難以對責任病灶的性質做出準確判斷；另一方面，MRCP成像時間較長，且易受膽汁流動偽影干擾而誤判充盈缺損，易致誤診。既往研究[9]不主張單獨以MRCP診斷梗阻性黃疸，需結合MR其他多種序列檢查及增強掃描或聯合CT增強掃描等多模態方式，以提高定性診斷準確率。

圖3 患者男，62歲，十二指腸壺腹部癌，PET與MRCP融合四格圖 A.MRCP示膽道輕度擴張，膽總管下段充盈缺損，末端呈“杯口樣”截斷，局部隱約可見一低信號灶(十字交叉處); B.PET冠狀位斷層顯像示膽總管下段區域長條形FDG濃聚灶(十字交叉處); C.PET與MRCP融合圖顯示膽總管下端低信號灶與FDG濃聚灶(十字交叉處)形態相吻合; D.全身PET顯像MIP圖示全身其余部位未發現異常濃聚灶

3.218F-FDG PET/CT顯像18F-FDG PET/CT是集全身功能代謝顯像和解剖形態成像于一體的新型顯像技術，在梗阻性黃疸定性診斷與鑒別診斷中，有利于發現梗阻責任病灶，提高腫瘤檢出率[10]。SUVmax反映腫瘤細胞的代謝水平及腫瘤的惡性程度，是腫瘤診斷以及治療后療效評估的重要指標之一[10]。本研究中，惡性梗阻組患者膽道梗阻近端均可見高代謝結節，良性梗阻組多表現為片狀低代謝灶，2組間SUVmax差異有統計學意義(P<0.001)。但部分炎性病變，如自身免疫性胰腺炎以及化膿性炎癥等，PET/CT顯像病灶SUVmax通常也較高，與腫瘤難以鑒別，故僅根據PET代謝高低診斷良惡性膽道梗阻易致誤診[11-12]，如本組1例化膿性膽囊炎及1例自身免疫性胰腺炎患者，其急性炎性區域代謝均明顯增高，與惡性腫瘤表現相似，需綜合分析其他影像資料進行判斷。

3.318F-FDG PET聯合MRCP的診斷價值18F-FDG PET/CT診斷梗阻性黃疸的靈敏度和特異度均較高[5]，但CT平掃對于解剖細節的顯示價值仍然有限，特別是對胰膽道形態及內部結構的顯示，18F-FDG PET/CT對梗阻性黃疸的病因診斷主要依賴于18F-FDG PET功能顯像，CT平掃的作用主要在于輔助定位。18F-FDG PET功能顯像對責任病灶顯示的靈敏度較高，而MRCP在顯示胰膽道整體形態及解剖細節方面具有優勢。本研究結果表明，18F-FDG PET/CT聯合MRCP多模態顯像充分利用PET對責任病灶顯示的高靈敏度與MRCP對膽道解剖細節及整體形態的顯示優勢，最大限度地實現了優勢互補，對梗阻性黃疸的定性診斷靈敏度、特異度及診斷準確率均較高，本組為96.77%(30/31)、88.46%(23/26)和92.98%(53/57)，值得臨床推廣應用。