產后女性盆底功能的超聲評價

蔣云秀

【關鍵詞】盆底功能障礙性疾病;女性盆底功能;盆底三維超聲;剪切波彈性成像

中圖分類號：R323.3+4;R711.2;R445.1文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.017

盆底功能障礙性疾病（Pelvic Floor Disorders，PFD）是由女性盆底支持結構缺陷、退化、損傷及功能異常而引起的一系列疾病的總稱，主要有盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）和壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）及性功能障礙（sexual dysfunction）等[1]，是女性常見病、多發病，發病率約為40%，且逐年升高，嚴重影響了女性的身心健康、生活質量、工作和社會活動，被稱為“社交癌”，有年輕化的趨勢，已成為較突出的社會問題，使現代女性對產后生活滿意度降低。盆底功能的評價對預防和減少早期PFD的發生，以及盆底康復效果的評估都十分重要，本文對常用的檢查評價女性盆底功能、診斷PFD的主要方法和技術進行綜述。

1PFD流行病學及發病機制

世界衛生協會在對PFD女性使用激素替代治療的調查中發現，在16 616例子宮存在的婦女中，子宮脫垂占14.2%，膀胱脫垂占34.3%，直腸脫垂占18.6%;在10 727例子宮切除的婦女中，膀胱膨出占32.9%，直腸膨出占18.3%。我國60歲以上的婦女中POP的發病率約為25%[2];大約18.9%的成年女性患有不同程度的SUI[3]，絕經婦女高達50%。

熟悉女性盆底結構對診治和預防PFD非常重要，它是一個依托骨盆，由肌肉、神經、盆底器官和結締組織共同組成的三維立體結構，它封閉骨盆出口，支撐并使盆腔器官保持于正常位置。1992年，DeLancey[4]發表“陰道三水平支持”理論，盆底結構由骶韌帶和主韌帶復合體等在三個水平面支持，支撐盆底器官;同時發表了“吊床假說”，指出肛提肌群是盆底最重要的支撐結構[5]。1990年，Petros提出了“整體理論”，建立了“三腔系統”學說，將盆腔分為前盆腔、中盆腔和后盆腔，其中前盆腔包括陰道前壁、膀胱及尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸等。“三水平”與“三腔室”觀點為評價盆底的結構損傷和功能狀況提供了準確的解剖基礎。多數學者[6～7]認為PFD的發生與盆底支撐結構組織（特別是肛提肌群）的松弛或損傷有關。妊娠及分娩是PFD獨立高危因素[8]，妊娠過程中，隨著子宮增大、重量增加對盆底組織的壓迫拉伸、激素水平的變化以及基因水平影響膠原纖維和結締組織的脆弱都會造成盆底組織松弛。陰道分娩時，胎兒過大、產程過長等可導致盆底肌肉纖維過度伸長甚至撕裂;還會造成盆底神經、韌帶、筋膜和血管的機械損傷，盆底去神經、缺血-再灌注、缺陷軟組織重建等均是PFD發生的關鍵因素[9]。Van Delft等[10]發現21%的首次陰道分娩婦女中有肛提肌撕裂，會引起肛提肌裂孔擴大和盆底器官下移。Van Delft等[11]進一步研究表明，肛提肌撕裂將引起PFD，是POP發生的關鍵環節，嚴重影響了女性產后盆底功能。另外，產后較早過重勞動將影響盆底肌肉恢復，也可能導致其功能障礙;雌激素的缺乏也可能是原因之一。所以為了降低PFD的風險，女性產后應進行盆底功能的評價，而檢測肛提肌裂孔形態大小、肛提肌厚度和肛提肌的功能狀態是評價盆底功能、判斷PFD的主要檢測指標和研究熱點。

2評價女性盆底功能的常用方法

目前，常用的檢查評價女性盆底功能、診斷PFD的主要方法和技術有婦科檢查、指壓實驗-Oxford肌力分級法、尿動力學監測、POP-Q評分、排糞造影、X線計算機斷層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、肌電圖和肌肉骨骼模型、二維超聲等。

婦科檢查缺少客觀性，結果易因人而異，且屬入侵式方法，孕期、哺乳期女性難以接受。指壓實驗-Oxford肌力分級法是傳統評價盆底肌肉功能的主要方法，通過直腸指診了解患者縮肛動作時間以及縮肛對檢查產生的上抬感來評價，主觀性較強，干擾多，標準不一[12]。尿動力學監測以流體力學的角度檢查尿路各部分的功能狀況，判斷尿失禁發生的原因，確定其類型;項目較多，操作復雜，缺乏定量標準[13]。POP-Q定量評分是1995年由美國婦產科學會制定的POP評價體系，較為客觀、細致，至今全世界公認。但檢查時體位、膀胱是否充盈、是否使用窺器、Valsalva動作是否到位等諸多因素都可能影響POP-Q評分的結果。另外，POP-Q評分體系不能評價陰道穹窿缺陷、陰道旁缺陷及會陰體脫垂，而且對尿道活動度的評估有局限性。排糞造影是將造影劑灌入病人直腸，動靜態結合觀察病人“排便”時肛管直腸的影像改變，檢出肛管直腸的病變，但不能明確診斷前盆腔的器官脫垂，而且具有放射性而受到限制。CT因為對孕婦和胎兒具有射線照射而不被臨床接受。MRI能夠詳細顯示盆底肌肉，是檢查肛提肌的金標準，但耗時長，噪音較大，患者難配合，價格昂貴，可重復性差;且對體內有心臟起搏器、金屬節育環等病人不適用。超聲因能無創評價盆底的解剖結構和功能，指導PFD診治而深受臨床醫師的關注。20世紀80年代初，White等[14]首次用二維超聲評估SUI，以其無創、無射線照射、價廉等優點漸漸取代傳統的X線檢查[15]。但是二維超聲多局限于盆底矢狀切面成像研究，無法獲得完整的盆膈裂孔圖像。

3評價女性盆底功能的新技術

3.1實時三維超聲

實時三維超聲是對二維超聲圖像進行連續采集和處理后同時顯示矢狀面、冠狀面、橫斷面的盆底“類解剖”圖像，獲得更加穩定與立體的圖像，可以觀察肛提肌裂孔大小、形態以及裂孔內盆底器官有無脫垂和肛提肌有無撕裂等。2008年Thyer等[16]研究認為肛提肌的彈性決定肛提肌的功能，盆膈裂孔的大小可以反映肛提肌的彈性，所以應用實時三維超聲檢測盆膈裂孔和肛提肌可以評價盆底的形態和功能。Stein等[17]應用實時三維超聲觀察發現盆膈裂孔的大小與POP嚴重程度相關，盆膈裂孔的直徑越大脫垂越嚴重，肛提肌的彈性越差。Albrich等[18]報道，經會陰盆底三維超聲檢查陰道分娩組產后的肛提肌裂孔各徑線均大于剖宮產組，約有39.5%患者發生肛提肌損傷。劉芬等人[19]研究發現，自然分娩女性產后的盆底肌力值明顯低于剖宮產女性。淦亞萍等[20]認為應用實時三維超聲可以及時檢測產后肛提肌損傷、早期診斷PFD及指導產后康復治療。由此可見，實時三維超聲可以較準確地檢測盆膈裂孔大小和肛提肌的形態和厚度，評價患者盆底結構形態和功能的變化，提高診斷準確率。

3.2實時剪切波彈性成像技術

恥骨直腸肌是肛提肌的重要組成部分，它是承托、維持盆腔器官在正常位置的主要結構。傳統超聲可以評價恥骨直腸肌的撕脫和斷裂，但是不能直接評價它的硬度、彈性等生物學特征。如何準確、快速地量化評估單個肌肉的力量非常必要，肌肉硬度與主動或被動肌肉力量呈正相關，因此檢測肌肉硬度變化可評估肌肉力量的改變。二維超聲可以獲得肌肉厚度、長度、截面積、羽狀角等形態學參數[21]，可用來評估肌肉、肌腱、韌帶、神經及關節等病變，指導康復診療。但二維超聲無法獲得肌肉的機械力學數據，其各向異性偽像也限制它的應用[22]。目前，肌電圖（EMG）和肌肉骨骼模型常用于量化評估單個肌肉的力量。雖然EMG可用來量化評估神經驅動肌肉的過程[23]，但有諸多因素可限制EMG準確評估單個肌肉的力量。各種肌肉骨骼模型[24]也被用來評估單個肌肉力量，因缺乏驗證肌肉力量的實驗技術，目前尚不能確定其有效性。因此，評估單個肌肉的力量仍是生物力學的主要挑戰之一。

生物組織的硬度、彈性信息對于疾病判斷具有重要價值，臨床上的觸診有一定的主觀性及限制性，X射線、CT、MRI、二維超聲仍無法對生物組織的彈性進行測量。1991年Ophir等[25]使用超聲彈性成像檢測生物組織的彈性系數來評價組織硬度。1998年Sarvazyan等[26]提出實時剪切波彈性成像（shear wave elastrography，SWE），它克服了傳統靜態或準靜態超聲彈性成像時需探頭施壓、頻率等各種因素影響，獲得生物組織（病變）硬度的彈性模量的絕對值，即楊氏模量。楊氏模量數值越大表明剪切波速度越快，生物組織（病變）的硬度越大。由于SWE技術具有實時、動態、無創性及重復性好等優點，目前被廣泛應用于乳腺、甲狀腺、肝臟、腎臟、前列腺及血管等疾病的評估及診斷[27～28]。

SWE在骨骼肌肉系統的應用尚處初步階段，主要用于量化評估單個肌肉硬度變化。Nordez等[29]對6名健康成人的肱二頭肌同時采用EMG和SWE檢查，顯示楊氏模量數值與肌電活動水平間存在線性關系，可用來反映肌肉力量。Lee等[30]對8例腦癱患者采用SWE測量雙側內側腓腸肌和脛骨前肌的剪切波速度，結果顯示癥狀重的患肢肌肉硬度明顯增加。國內學者[31]應用SWE分別在靜息和最大收縮狀態下測量產后1～6年初產婦的恥骨直腸肌楊氏模量，結果認為SWE可以定量評估恥骨直腸肌的彈性功能。另外，SWE可對盆底肌的生物力學特性進行定量評估，并且與臨床現有的盆底脫垂分級結果有高度相關性[32]。研究表明恥骨直腸肌在收縮前后彈性發生改變，SWE可評價恥骨直腸肌收縮功能[33]，用于測量女性恥骨直腸肌楊氏模量具有較好的可重復性[34]。劉娟等人[35]應用SWE分別在靜息和最大收縮狀態下測量不同分娩方式產后6～8周初產婦的恥骨直腸肌楊氏模量，研究表明SWE對評估產婦恥骨直腸肌彈性具有較好的可行性。由此可見，實時剪切波彈性成像可以定量評估產后女性恥骨直腸肌彈性，指導臨床對彈性減低者及時進行康復治療，并對治療后彈性恢復情況進行評估，有效減少盆底功能障礙性疾病的發生。

4展望

綜上所述，盆底三維超聲和SWE是評估盆底解剖和功能的重要手段，兩者聯合應用能夠更好地無創評價產后女性盆底功能，為早期診斷盆底功能障礙，指導臨床及早進行盆底肌肉訓練，改善盆底肌力，評估盆底康復效果，減少早期PFD的發生提供新的實驗數據、理論指導和臨床思維。目前PFD的超聲診斷技術還在不斷探索中，新技術的發展及應用為盆底疾病的診斷提供多角度的客觀數據。由于盆底特殊的解剖位置及精細結構，超聲成像朝精確診斷發展尚需進一步研究。

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（收稿日期：2018-09-20修回日期：2018-10-15）

（編輯：潘明志）