基于數據挖掘的范忠澤教授治療大腸癌辨證規律研究*

潘樹芳 禹雯琦 周 詣 孫 玨 范忠澤※ 石曉蘭△

范忠澤教授，上海市名中醫，國家臨床重點專科、上海醫學重點?？茖W科帶頭人，著名中醫腫瘤專家，師從國醫大師、全國著名腫瘤專家劉嘉湘教授，深得其傳。擅長治療惡性腫瘤和內科疑難雜病，對中醫扶正法治療腫瘤研究有較深的造詣，尤其在腸癌治療方面，積累了豐富的臨床經驗，取得了較好的臨床療效，形成了自己獨特的辨證論治方法及學術思想。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究所有病案資料均來自2013年6月— 2017 年6月上海中醫藥大學附屬普陀醫院范忠澤教授門診診治的大腸癌病例。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準符合《新編常見惡性腫瘤診治規范》[1]中的有關標準，所有病例均經病理學檢查確診。

1.2.2中醫診斷標準按照范忠澤教授的大腸癌證型辨證標準進行。

1.3納入標準1)患者年齡>18歲；2)治療以中藥復方湯劑為主；3)病歷資料完整(包含患者個人信息、四診信息及中藥處方信息等)；4)就診次數≥3次，且服藥時間≥6個月的有效病例的處方；5)所選處方為針對腸癌主證治療，針對兼證(癥)(如感冒、胃腸炎等)的處方不予采用；6)單一病例選擇處方2～4首，兩首處方之間間隔1～2個月。

1.4排除標準只服中成藥或西藥的患者。

1.5中醫證候判別標準參考《中華人民共和國國家標準》中醫臨床診療術語證候部分(GB/T16751.2—1997)：脾虛氣滯證：胃脘痞悶，食欲不振，惡心嘔吐，排便困難，伴全身乏力，氣短懶言，面白神疲等。舌淡，苔白，脈沉細。血瘀證：疼痛如針刺、固定、拒按、夜間加重。體表腫塊青紫，腹內腫塊堅硬而推之不移。出血紫暗或夾有血塊，大便色黑如柏油狀。面色黧黑，唇甲青紫，眼下紫斑，肌膚甲錯，腹部青筋顯露，皮膚出現絲狀紅縷。婦女經閉，或為崩漏。舌質紫暗、紫斑、紫點，舌下脈絡曲張，或舌邊有青紫色條狀線，脈澀，或結代，或無脈。濕熱蘊結證：主要表現為口苦、口干、口黏，煩渴、渴不欲飲，面赤唇紅、口舌生瘡，壯熱、身熱不揚、午后尤甚，頭痛身重，厭油膩、不思飲食，上腹脹滿，腹痛、里急后重，舌質紅、苔黃膩、脈滑數或弦數、濡數。脾虛痰阻證：劍突下或胸骨后隱隱燒灼感，胃脘脹滿，食欲減退，反酸或泛吐清水，苔膩，脈弦滑等。氣陰兩虛證：神疲乏力，口干少飲，舌質紅或淡，脈細弱。肝腎陰虛證：頭暈目眩、目干、容易疲勞、肢體麻木、口燥咽干、失眠多夢、脅肋隱痛，遺精、腰膝酸痛、耳鳴、不孕、舌紅、少苔等。

1.6數據的采集與錄入所采集的病案包括患者的姓名、性別、年齡、病理、分期、癥狀、舌脈、辨證分型及中藥處方。將上述信息經規范化處理后，逐一錄入Excel 表格。

1.7數據的處理與挖掘運用“中醫處方辨證論治特征分析及數據挖掘軟件”對病案的辨證分型、分期、癥狀及舌脈進行頻次統計及關聯規則分析。本次數據挖掘使用頻繁集方法進行數據分析，支持度計算公式為：S=(|F|/|T|)×100%，式中S=支持度；|F|=含特定項目的頻數；|T|=集合總數。例如，總病例數為100例, 其中辨證分型為脾虛氣滯的有30例, 則脾虛氣滯在總病例數中的支持度為30%。

2 結果

2.1頻數統計對范忠澤教授治療762人次的腸癌病例中的辨證分型、舌脈、癥狀及分期的頻數及支持度進行統計，我們發現，支持度大于7%的辨證分型依次為脾虛氣滯、血瘀、濕熱蘊結、脾虛痰阻、氣陰兩虛、肝腎陰虛；舌苔、脈象主要表現為舌淡或嫩紅、苔薄、脈細；癥狀主要表現為納可、夜寐安、兩便調；分期主要為I期、IIA期、IIIA期、不詳和IV期。具體見表1～表4。

2.2關聯規則統計對范忠澤教授治療腸癌病例中的辨證分型、分期及處方中藥的關聯規則進行統計，我們發現，脾虛氣滯關聯白術、黃芪、茯苓、半枝蓮、黨參、八月札、野葡萄藤、淫羊藿、豬苓及龍葵；脾虛氣滯證型在IIIA期、IIA期、I期及IV期均有出現。具體見表5～表6。

表1 辨證分型頻數統計表 (%)

表2 舌脈頻數統計表 (%)

表3 癥狀頻數統計表 (%)

表4 分期頻數統計表 (%)

表5 辨證分型與藥物的關聯分析

表6 辨證分型與分期的關聯分析 (%)

3 討論

數據挖掘(data mining，DM)是一門新興的交叉學科，也是現代科學技術相互滲透的必然結果，其基本目標就是從大量的數據中提取隱藏的，潛在的和有用的知識和信息。辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則, 是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方法。從目前中醫辨證論治整體狀況來看, 辨證種類繁多, 證出多門, 辨證過程存在主觀性強和可重復性差等諸多問題[2], 制約了中醫理論發展, 如何形成統一規范、理清證型表述方式、完善現有疾病尤其是優勢病種的診療規范, 使證候的診斷客觀化、標準化和規范化, 將有利于中醫學的發掘、繼承和推廣。

大腸癌的病因總體可分為外感實邪、飲食不節、情志所傷、正氣虧虛。各醫家對大腸癌的認識也各有不同。裴正學[3]認為肺與大腸相表里，風寒之邪入肺，寒氣客于腸間而致氣滯血瘀，最后發展為腸癌。王昌俊教授[4]認為腸癌主要因飲食不節、情志失調所致。飲食不節，過食肥甘厚味或生冷之物，傷及脾胃，運化失司，釀濕生熱，濕熱蘊毒下迫大腸，故而毒聚成癰；或因憂思郁怒，情志失調，胃腸失和，氣機不暢，氣滯血瘀，則成積塊。

根據以上病因，大腸癌的病機主要為本虛標實，本虛不外氣虛、血虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛，而邪實以夾滯、夾濕、夾瘀、夾熱為主；病位在脾，虛而生邪。脾氣虧虛為大腸癌致病之本。諸多醫家均闡述過這一辨證思路。劉嘉湘教授[5]認為由于脾虛運化失司，濕濁內聚或腎氣虧虛，氣化失司，濕濁內蘊，日久郁而化熱，濕熱蘊結下注，浸淫腸道導致氣血運行不暢，瘀滯凝結而成腫塊。賈英杰教授[6]認為，脾氣虛弱為直腸癌的根本病機，感受外邪，飲食不節，七情損傷等是直腸癌發病的誘發因素。脾胃虛弱則脾不升清、胃不降濁，濕濁阻滯，或邪毒內侵，氣滯、痰濕、瘀血、邪毒互結于腸道，造成腸腑不通，日久形成積塊而發病。金國梁教授[7]認為，脾主運化，胃主受納，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，為一身氣機之樞。如飲食自倍，腸胃受傷，則氣機失調，升降失司，使脾不能運化而升清，胃不能受納而降濁，腸中糟粕失于傳導，則痰濕、瘀血、熱毒等留滯腸腑，交結不解，聚而成形。病性為本虛標實，初期以邪實為主，后期則多見正虛或虛實夾雜。金教授將此病機歸納為脾腎虧虛是其本，痰濕瘀阻是其標。尤建良教授[8]認為脾虛氣滯是大腸癌發病的關鍵?！按竽c者，傳導之官，變化出焉”。腸腑以通為用，依賴于脾氣的推動、運化和升清降濁。脾胃虛弱，水谷精微輸布失常，氣血生化乏源，臟腑失養，則正氣難復；脾虛運化失常，痰濕巧生，日久化熱，濕熱邪毒蘊結，浸淫腸道，局部氣血運行不暢，濕毒瘀滯凝結而成腫塊。劉松江教授[9]認為，虛、濕、瘀、毒四證貫穿著大腸癌的整個過程，疾病的早期正氣旺盛，邪毒不強，多以氣滯血瘀、濕毒蘊結為主，疾病晚期，濕毒瘀滯更盛，加之手術、放化療等產生的不良反應，正氣漸衰；到了疾病終末期，表現為脾腎兩虛、陰陽氣血虧虛。在辨證分型上也是離不開本虛標實，周岱翰在臨證時主張分為大腸濕熱、瘀毒內結、脾腎虧虛、氣血兩虧等四型進行辨治[10]。張俊仲等[11]對結直腸癌的證候進行分類總結，發現腸癌患者其中主要證型為脾氣虛、濕熱內蘊與血瘀等。

通過對范忠澤教授治療大腸癌辨證論治規律的總結，以多年臨床實踐為基礎，范教授認為大腸癌的證型以脾虛為本，氣滯、血瘀、濕熱、痰阻為標。這與諸多醫家的觀點不謀而和。因脾為后天之本，氣血生化之源，可“灌四傍，濡養先天”，若脾臟受損，氣血生化不足，患者臨床多表現為倦怠乏力、少氣懶言、食少納呆、頭暈、口干、大便黏滯等。這與我們的主要癥狀統計結果表現一致。當代中醫腫瘤專家亦認為大腸癌的發生多與脾氣虛弱密切相關，脾虛是大腸癌發生的關鍵因素，治療亦多從健脾益氣著手[12]。經過統計分析顯示，大腸癌術后出現頻次最高的為脾虛氣滯證，驗證了臨床專家的經驗。從中醫辨證角度看，“有瘤體必虛，有虛首健脾”[13]，所以大腸癌術后大多以健脾益氣為治療原則。

從舌脈的頻數統計中我們可以看出，舌苔、脈象主要表現為舌淡或嫩紅、苔薄、脈細。因臨床所收集病例主要為術后調理患者，在服用中醫藥后，患者舌苔、脈象均表現良好，可見中醫藥的療效顯著。并且在中藥的調理下，患者癥狀主要表現為納可、夜寐安、二便調。從大腸癌的分期表現來看，以I期、IIA期、IIIA期為主。說明在當今的醫療條件下可以更早地發現原發病，及早治療，取得更好的療效。大家對大腸癌有著較為深刻的認識。

通過對關聯規則統計分析，我們發現，脾虛氣滯主要關聯白術、黃芪、茯苓、半枝蓮、黨參、八月札、野葡萄藤、淫羊藿、豬苓及龍葵，其中白術、黃芪、茯苓、黨參具有健脾益氣的功效，體現了“調理脾胃，顧護胃氣”是治療腫瘤的關鍵?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”“得脾胃者得中央，得中央者得天下”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，一身氣機升降之樞紐。腸癌患者脾胃功能損傷，氣血虧虛，且化療常見的不良反應為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應，脾胃更傷，故調理脾胃，顧護胃氣至關重要。從證型及分期的關聯規則我們可以看出，脾虛氣滯證型在IIIA期、IIA期、I期及、IV期均有出現，可見，脾虛氣滯證貫穿疾病始終。并且，血瘀及脾腎陽虛證主要出現在IV期。

4 討論

由于各位醫家都有自己獨特的用藥經驗，個人的經驗總結并不能代表總體經驗，而且加上每種數據挖掘方法有其局限性，所以在未來的相關研究中，如何對大樣本的中醫用藥數據采用更優良的數據挖掘方法進行研究是更好地進行中醫疾病治療規律總結的關鍵。本研究不能全面反映大腸癌的不同分期配合不同西醫治療方法的用藥特點及證治規律，故以后的研究當分層次研究大腸癌不同臨床分期、選用不同治療手段、不同化療方案時的中藥組方規律及大腸癌的證治特點。