疏肝逐瘀湯治療肝郁血瘀型IUD所致子宮出血臨床觀察

潘 霞 祝玉琴 趙曉燕

宮內節育器(IUD)具有安全、長效、簡便和經濟的優點，對性生活影響小，已證明是行之有效并最為廣泛應用的避孕方法之一，是我國育齡期女性使用最廣泛的避孕方式，大約有39.1%的婦女正在使用宮內節育器[1]。子宮異常出血是放置節育器后的主要不良反應，如月經量多、經期延長及不規則出血等是中斷其使用的最主要原因。預防性用藥可以明顯減少出血不良反應的發生率[2]。本研究采用疏肝逐瘀湯預防治療肝郁血瘀型IUD所致子宮出血32例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本資料所選病例均為2016年2月—2017年2月金昌市第一人民醫院婦產科門診部接診的育齡期女性，年齡21～40歲，平均(30.7±5.62)歲，研究對象月經周期規律(3個月內無月經頻發或月經過多或不規律陰道流血)，無子宮器質性疾病，無使用宮內節育器禁忌癥，均靜脈采血化驗血紅蛋白大于110 g/L，凝血四項正常，采用半隨機分組原則分為2組，研究組32例,對照組31例。2組受試者在年齡、初潮年齡、孕產次、月經周期、月經量、末次妊娠時間等均無顯著差異，P>0.05。受試者簽署知情同意書，在月經干凈后第5天放置含銅宮腔形宮內節育器(GCu220)，根據子宮大小選擇合適的IUD。

1.2診斷標準[3]目前，IUD出血不良反應的診斷、辨證標準、納入與排除標準及療效評定，仍無明確統一標準，故筆者采用《新藥(中藥)治療月經不調臨床研究指導原則》[3]和《中醫婦科學》中的中醫診斷標準: 1)月經過多:月經周期基本正常,而經量較以往明顯增多,或經量超過100 ml連續出現2個月經周期以上者。2)經期延長:月經周期及經量基本正常,行經時間超過7 d以上但少于2周,連續出現2個月經周期以上者。3)肝郁血瘀證中醫辨證依據：①陰道出血量多或量少；②色暗紅或暗褐色，有血塊；③情緒壓抑；④胸脅乳房脹痛；⑤小腹脹痛；⑥脘悶不舒；⑦舌質暗或有瘀點，脈弦或弦滑。以上1項必備，兼有2～7項中3項，具備相應舌脈者，即可辨證。

1.3排除標準1)排除引起子宮出血的全身性疾病、婦科器質性疾病及功能性病變；既往有貧血、心功能不全、月經異常和手術史，子宮病變如子宮瘢痕憩室、內膜息肉、子宮內膜增殖癥，以及外陰和宮頸病變引起的出血等。2)要考慮IUD與子宮相容性的關系，故本病患者需先行B超檢查，必要時需行宮腔鏡檢查。3)依存性差，不愿參加本研究者。

1.4治療方法研究組予口服中藥療法。治療原則：疏肝解郁，祛瘀止血。疏肝祛瘀湯藥物組成：柴胡12 g，郁金12 g，木香10 g，白術12 g，茯苓12 g，白芍15 g，茜草15 g，蒲黃20 g，五靈脂10 g，益母草20 g。內熱盛者加牡丹皮10 g；郁熱重者加川楝子10 g，玫瑰花10 g；出血量多者加阿膠10 g，烏賊骨10 g，荊芥炭10 g；腰痛甚者加川續斷10 g，枸杞子10 g。服藥方法：水煎服，第1煎30 min取汁150 ml，第2煎20 min取汁150 ml，兩煎混合，早晚各服1次，月經先期者于經前1周服用，月經過多者于經前3 d服用，經期延長者于月經周期第3天服用，每日1劑，3個月為1個療程。對照組予吲哚美辛腸溶片(25 mg 每日3次口服)治療。3個月經周期后進行評定，治療期間禁食辛辣、煎炸等食品。

1.5觀察和隨訪方法1)放置節育器的6個月內，月經干凈后3～7 d后隨訪，詢問上次就診后月經情況(經量、經期及伴隨癥狀)，超聲檢查確定IUD 位置，抽血復查血常規，記錄血紅蛋白數值。2)月經血量的收集及測量方法[4]：月經日記卡記錄標準，從放置IUD之日起，每日填寫陰道流血情況。需要月經紙墊防護的出血填“x”，不需要月經紙墊防護的少量出血填“o”，無出血的填“0”，服藥日填“*”。采用國際WHO推薦的節育避孕出血參考期，180 d為一個參考期，觀察出血天數和滴血天數。

1.6統計學方法采用SPSS 11.5統計學軟件包進行數據分析，分別行t檢驗、χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計意義。

2 結果

2.1兼癥改善情況與治療前比較，2組情緒壓抑、乳房脹痛、胸脅刺痛等癥狀有顯著改善。見表1。

表1 2組患者兼癥改善情況比較 (例)

2.2經期延長改善情況放置IUD后2組各個周期經期均較前延長，研究組天數少于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者經期延長改善情況比較(例，

2.3總出血天數、總滴血天數服藥后參考周期180 d內研究組總出血天數和總滴血天數少于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者總出血天數、總滴血天數比較(例，

2.4血紅蛋白水平放置節育器3月后，2組受試者血紅蛋白值無顯著差異；放置節育器6月后研究組血紅蛋白水平高于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血紅蛋白水平比較 (例，

3 討論

IUD所致子宮異常出血是婦科門診常見病之一，屬于中醫婦科學“崩漏”“經期延長”“月經過多”“赤帶”等疾病的范疇。多數學者認為，其發病機制是沖任不固，經血從胞宮非時妄行，金刃所傷是本病的關鍵性病因，其誘因或責之于素體因素，或責之于外邪，其病位在子宮，以實證、虛實夾雜證多見，其病機轉歸多責之于虛、實、熱，瘀血阻滯貫穿疾病的始終。同時認為，本病的發生具有階段性，初期為金刃所傷，瘀阻胞絡，或瘀熱互結，血不循經而出血，實證多見，后期由實轉虛，虛證或虛實夾雜證多見，常累及肝、脾、腎三臟。對于宮環出血的中醫證候學研究，尚無統一的認識，《中醫婦科學》的七版、八版教材中，列出節育措施常見不良反應的中醫藥治療，針對宮環出血分為肝郁血瘀證、陰虛血瘀、氣虛血瘀、瘀熱互結四種類型。

目前對IUD出血不良反應機制的研究依舊是該領域中的熱點問題之一，多數研究認為放置節育器后子宮內膜改變特別是子宮內膜纖溶酶原激活物含量增加、前列腺素系統平衡改變、血管收縮功能改變及內膜創傷修復是導致出血不良反應的主要機理。有研究表明置IUD后子宮組織內皮素(ET)活性降低，內皮素與NO參與子宮內膜血流調節，與月經開始及經期止血密切相關，在調節子宮血管張力和血流量中發揮局部作用，二者比例失調，可能是導致IUD所致異常出血的重要原因之一[5]。也有研究認為放置IUD子宮異常出血主要因為子宮內膜炎所致，鏡下可見子宮內膜局限性出血，IUD壓迫局部水腫、充血、甚至潰瘍，其機理可能為IUD使子宮內膜產生創面，利于細菌及支原體生長，導致慢性炎癥經過，同時，IUD刺激子宮內膜受損，釋放纖溶酶原激活劑，使局部發生凝血障礙而致出血[6]。

筆者考慮到節育器在生育年齡階段使用，處于該年齡階段的女性來自工作、生活、家庭的壓力較大，容易情緒壓抑，情志不暢，使肝氣郁結而傷肝，致肝藏血及疏泄氣機之功能失常，肝郁則失其條達，氣滯則血行不暢，脈絡受阻，或蓄溢失常，多致月經疾病，故肝郁不舒、氣滯血瘀型是臨床常見證型之一。肝為藏血之臟，一方面儲存血液，另一方面則具有調節血量的作用。而環臥胞宮，損傷沖任，沖任不固，血不循經；陰道出血日久量多、氣隨血耗，氣虛更不能推動血行，血瘀加重，致新血不能歸經，且血瘀日久化熱，熱迫血行，致陰道出血時間延長，淋漓不凈。

疏肝祛瘀湯由婦科得生丹加減化裁而來，婦科得生丹由益母草、白芍、木香、當歸、柴胡、川芎等組成，主要功效為疏肝理氣，化瘀止痛，常用其治療肝郁不舒，氣滯血瘀為主的月經失調，臨床觀察結果顯示，婦科得生丹具有調整月經周期和調節經血量的作用[7]。此方藥作為基礎方辨證加減治療宮環出血的文章未見報道，婦科得生方重在疏肝理氣，化瘀作用弱，無止血作用，故筆者以上述方藥為基礎方，加入茜草、蒲黃、五靈脂等增強化瘀止血之效果。全方共奏疏肝解郁，理氣行滯，化瘀止血之效果。取柴胡、木香，郁金等藥，以消除肝郁、肝火，復肝藏血之職。肝主疏泄功能正常，一則可使氣機調暢，氣血沖和，月經排泄通暢；二則能調節精神情志，使心情舒暢；三則可調理沖任二脈。沖為血海，其血量主要靠肝的疏泄來調節，任脈與肝經相通，故肝疏泄功能正常，任脈通利，沖脈充盈，月經應時。正如《血證論》所謂:“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”藥理學[8]研究表明柴胡、木香等都具有較強的抗炎、抗菌、抗病毒作用，因此它能夠緩解子宮局部炎癥，增加子宮內膜的穩定性，對出血副作用起到治療作用。本證IUD所致出血為環臥胞宮，瘀阻脈絡，血不歸經，其中瘀血是其核心。益母草、蒲黃、茜草等活血之品能改變因置IUD后所致的胞宮局部氣血運行失常，使舊血得去，建立起新的氣血流通路徑，促進胞宮受創組織的修復而止血。

本研究表明，治療3月后研究組情緒壓抑、乳房脹痛、胸脅刺痛等癥狀有顯著改善，經期縮短，總出血天數和總滴血天數少于對照組，受試者血紅蛋白值無顯著差異，放置節育器6月后研究組血紅蛋白水平高于對照組，2組均無明顯不良反應，提示疏肝逐瘀湯治療肝郁血瘀型IUD所致子宮出血療效確切，且具有良好的安全性。然而防治IUD所致子宮出血是一個寬廣的研究領域，涉及到流行病學、病因學、證候學、治療學等多個方面，還涉及到避孕、生殖等深層次內容，中醫藥對該病的研究應進一步重視病機、證候、治法的研究，重視文獻挖掘，拓展證候流行病學研究，建立規范的診療標準，細化辨證用藥時點，進一步探討中醫藥治療的作用機制[9]。故筆者認為，疏肝逐瘀湯防治IUD所致子宮異常出血的作用可能不是簡單的止血，它可能促進內分泌系統整體改善，可能是一種多途徑、多層次、多環節的綜合反應，從而導致子宮內膜的修復和愈合。