重復經顱磁聯合針刺對中風后手功能康復的研究

張 璇 李志峰

腦卒中是臨床上常見的神經系統疾病之一，其重要特點是高發病率、高死亡率、高致殘率。腦卒中后約有3/4患者遺留不同程度的肢體功能障礙，以手部功能障礙最為明顯，而在此其中只有20%左右病人的手功能可以得到不同程度的恢復[1]，嚴重影響了患者的社會參與度和生活質量。目前常用的改善手功能的康復方法是物理治療、神經肌肉電刺激等，但上述方法的康復效果往往十分有限。而大量臨床研究報道顯示，重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是安全可靠的，非侵襲性的綠色治療方法，對于腦卒中后的功能肢體康復都具有明確療效[2，3]；并且針刺治療對卒中后手功能恢復療效也十分明顯[4]。在此基礎上，我科室使用低頻重復經顱磁結合傳統針刺治療，可明顯改善手部運動功能，提高患者生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月—2018年1月于深圳市羅湖區中醫院康復分院康復科門診及住院的腦卒中患者60例。將所有患者按照隨機數字表法分為3組，觀察組和對照組各20例。其中年齡、性別、病程及腦卒中類型等一般資料經統計學分析均無顯著差異(P>0.05)，具可比性，見表1。

1.2納入與排除標準納入標準：1)參照全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[5]，經CT或MRI確診病灶累及患者單側大腦半球，且均為初次發病，病程在6個月以內；2)生命體征平穩，意識清楚，可配合治療；3)單側手功能障礙，且Brunnstrom評分為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：1)合并妊娠、腫瘤、結核或其它嚴重原發性疾病，精神病患者；2)正在服用改變大腦興奮性的藥物；3)頭顱和體內有金屬異物或者植入性設備，如心臟起搏器、植入性除顫儀等；4)未按規定治療，或資料不全無法評定效果者。

表1 3組患者一般資料比較 (例，

1.3治療方法3組均給予營養神經、改善微循環、降壓降糖降脂等基礎藥物治療。

1.3.1對照組1給予常規姿勢擺放、作業治療及精細活動等康復訓練，作業治療包括指壓分叉板、磨砂板，精細功能運動如穿珠、鑲嵌作業、插釘板等。6次/周，30 min /次，觀察4周。

1.3.2對照組2在對照組1的基礎上增加針刺療法。針灸治療：1)參考王啟才主編的全國高等中醫院校規劃教材《針灸治療學》取穴：患側腕骨、外關、陽溪、陽池、陽谷、合谷。2)操作方法：常規消毒后選取1.5寸華佗牌不銹鋼針，外關直刺0.5～1寸，腕骨直刺0.1～0.3寸，陽谷直刺0.1～0.3寸，陽溪直刺0.3～0.5寸，陽池直刺0.3～0.5寸，合谷直刺0.3～0.5寸。得氣后行提插捻轉瀉法2～3 min，留針30 min,每天1次，每周連續6次后休息一天，觀察4周。

1.3.3觀察組在上述基礎上低頻rTMS。低頻重復經顱磁治療：采用S-30型號經顱磁刺激儀(深圳英智科技公司)和直徑115 mm的圓形線圈?；颊哐雠P位，將圓形線圈相切于顱骨表面，刺激部位為健側初級運動皮質(M1) 上肢投射區，刺激頻率1 Hz，刺激強度為80%靜息運動閾值(RMT) ，刺激2 s，間隔5 s,共1200 個脈沖，治療時間為20 min,每天1次，6 d為一個療程，觀察4個療程。

1.4評定標準

1.4.1Fugl-Meyer量表(手指部分,Fugl-MeyerAssessment,FMA) FMA 主要評估手指運動功能，共有7 個項目，分為3 級(0～2 分)?？偡?4分，分數越高表明功能越好。

1.4.2改良Barthel指數(ModifiedBarthelIndex,MBI) MBI共11 項，每項5 級，總分100分。該表主要用于評估患者日常生活活動能力，分數越高，表示患者生活自理能力越強。

1.5統計學方法所有數據統計分析用SPSS 11.0統計軟件進行。根據不同的研究資料采用相應的統計方法,計量資料用t檢驗,計數資料用χ2檢驗,等級資料用Ridit分析。

2 結果

FMA評分：3組治療前FMA評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后觀察組的FMA評分明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)；其中對照組2的FMA評分高于對照組1(P<0.05)，觀察組的FMA評分顯著高于2組對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。MBI評分：3組治療前MBI評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后觀察組的MBI評分顯著高于對照組1和對照組2(P<0.05)；對照組2的MBI評分高于對照組1，但差異無統計學意義(P>0.05)。具體見表2。

表2 3組患者治療前后各項評分比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；治療后，觀察組與對照組1比較，2)P<0.05；觀察組與對照組2比較，3)P<0.05；對照組1與對照組2比較，4)P<0.05

3 討論

相較于腦卒中后患側下肢的運動能力康復，患手的運動功能康復一直是運動康復的重點和難點。主要原因是手部功能涉及的大腦皮層支配區域較下肢更為廣泛，神經回路更為復雜。同時由于神經損傷導致的手部肌肉力量和協調性下降，從而影響手精細功能的恢復[6]。手功能的喪失，直接影響了患者的生活質量，也嚴重增加了家庭負擔。

rTMS應用于腦卒中后運動功能康復的原理是兩側大腦半球相互抑制學說：正常情況下大腦雙側半球皮質存在半球間抑制，表現為一側半球初級運動皮質M1區抑制另一側大腦M1區。而腦卒中后，兩側大腦半球原有的平衡狀態被打破，患側半球興奮性降低，對側半球興奮性升高，大腦對側半球抑制患側皮層興奮性，使患側興奮性進一步下降，減緩手功能恢復的進程[7]。針對上述理論，低頻rTMS 通過調節大腦皮質興奮性來改變腦卒中大腦半球間抑制狀態[8]，提高手的功能恢復。樂趣等[9，10]研究證實，低頻rTMS在腦卒中患者的手功能康復中起到了顯著的作用，本研究與既往研究報道結果類似，這提示低頻rTMS能夠顯著減少患者的神經功能缺損[11]，達到良好的手功能康復效果。

中醫學認為，卒中后手功能運動障礙是由于氣滯血瘀、陽緩陰急，經脈運行不暢所致的“經筋病”。主要涉及手三陽經的經筋，《靈樞·經筋》云: “手陽明之筋……其病當所過者支痛及轉筋”“手少陽之筋，其病當所過者即支、轉筋”[12]。此次實驗選取的主穴陽溪、陽池、陽谷三穴皆位于手腕關節，且都是陽經穴位，配合其他手腕部穴位可以有效疏通經脈、改善陽緩陰急。同時現代醫學證實，針灸可以加速腦側支循環建立，加強血液循環，增強神經反射，從而達到增強伸肌肌力，抑制屈肌亢進的作用[13]。

綜上所述，低頻rTMS聯合針刺療法治療腦卒中后手功能運動障礙比常規的康復訓練和康復訓練聯合針灸更加安全可靠，療效顯著，具有重要的理論意義和應用前景。