完全腹腔鏡肝切除術的手術室護理體會

林 麗，張友磊，楊 寧，代軍濤

(上海東方肝膽外科醫院，上海，201805)

自1991年世界上首例腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)報道以來[1]，由于具有創傷小、康復快、并發癥少等優點逐漸被接受并得到廣泛應用，其遠期療效與開腹手術相比并無明顯差異[2]。國內學者劉榮等[3]甚至提出腹腔鏡下肝左外葉切除術可作為治療肝臟左外葉病變的“金標準”術式。隨著手術經驗的積累，LH的適應證不斷擴大，得到更加廣泛的應用，手術室護理人員應與時俱進，適應時代的需要，嫻熟掌握LH相關的護理配合技術，這對LH的順利開展具有重要意義。本文總結2018年1月至2018年12月我院安亭院區106例LH的手術室護理配合經驗，旨在探討手術室護士如何更好地配合術者，提高手術成功率，完成高質量的手術。現將手術室護理配合體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2018年12月我院成功施行的106例LH患者，其中男69例，女37例，23～75歲，平均(52.01±11.90)歲；肝左葉占位56例，右葉占位50例，合并高血壓22例、糖尿病10例，18例有腹部手術史。術后病理診斷為：原發性肝細胞癌75例，肝局灶性結節增生10例，肝海綿狀血管瘤9例，肝內膽管細胞癌4例，其他病變8例。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低仰臥位，雙腿分開，必要時右側腰部墊高，右前臂上舉固定于頭架上，以便暴露肝右葉，必要時手術床向左或右傾斜。5孔法施術，操作孔的位置可根據腫瘤位置、患者體型調整，主要原則是：使用直線切割閉合器斷肝時，12 mm主操作孔盡量與預定切肝線方向一致。術中根據手術需要預置第一肝門阻斷帶，有急性大出血或高出血風險時采用Pringle法阻斷第一肝門，一次阻斷肝門時間無肝硬化患者不超過15～20 min，合并肝硬化患者不超過10 min，如果需要二次以上阻斷肝門，兩次間隔時間不少于5 min[4]。進腹探查后，根據術中需要使用超聲刀依次離斷肝臟周圍韌帶。結合術中腹腔鏡超聲確定肝實質離斷面，用電凝鉤于肝臟表面標記預切線。肝臟表面2 cm以內肝實質血管較少，可直接用超聲刀離斷；超過2 cm的肝實質，可用超聲外科吸引器“鏤空”肝實質，顯露脈管；脈管直徑>2 mm時，分離清楚后用連發鈦夾鉗或Hem-o-lok夾閉切斷，如此交替向縱深離斷預切線上的肝實質；靠近第二肝門時可用Endo-GIA將肝實質連同肝靜脈一并閉合切斷[5]。使用雙極電凝或氬氣刀處理肝創面，如果肝創面有明顯出血或膽漏，可用4-0或5-0 Prolene血管縫線縫扎肝創面，必要時使用止血材料覆蓋肝創面。肝切緣根據術中情況放置腹腔引流管。

1.3 結果 患者均順利出院，無死亡病例。手術時間45～510 min，平均(193.07±91.96)min；術中出血10～1 200 mL，平均(215.28±209.57)mL；住院費用25 541.80～119 670.62元，平均(54 719.24±16 706.68)元，總住院時間為6～32 d，平均(14.34±5.59)d。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 一般術前1 d下午訪視患者，護士應舉止禮貌，態度和藹，向患者及家屬介紹LH的優點，手術簡要過程及需要配合的注意事項，提高患者對手術團隊的信任度，減輕其恐懼、焦慮感，使患者以良好的精神狀態接受手術。通過禮貌詢問患者，了解既往手術史、輸血史、過敏史、吸煙飲酒史、身高、體重、基礎疾病等相關信息，對患者的整個生理狀態有一個初步印象，對術中可能出現的風險有一個預判。此外，還要查看患者術前影像學資料、實驗室化驗結果，血型、備血情況均提前了解，如發現檢查有嚴重問題，應提前告知床位醫生或麻醉師，以防術中發生意外時措手不及。

2.1.2 手術器械的準備 包括電視監視系統，顯示器，冷光源，氣腹機，外科能量平臺系統，負壓吸引裝置，30°攝像頭，超聲刀，12 mm、5 mm Trocar，無創抓鉗，直角分離鉗，腹腔鏡超聲，連發鈦夾鉗，Hem-o-lok，超聲外科吸引器，內鏡下直線切割閉合器，雙極電凝，氬氣刀，電凝鉤，止血紗布，一次性取物袋，阻斷鉗，常規開腹手術器械一套，小敷貼，持針器，各類縫線等。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士的配合 患者進入手術室后，手術室護士應以高度的責任心開啟工作模式。詳細核對患者姓名、性別、科室、床位號、住院號等基本信息，確保無誤后，開通靜脈通路，協助麻醉師放置深靜脈置管、橈動脈置管、氣管插管等常規麻醉準備工作。隨著快速康復外科理念的深入，不常規放置胃管，但如果術中遇胃脹氣等影響手術操作空間的患者，可臨時放置胃管減壓，手術結束后即拔除胃管。因手術時間可能較長，術中常規放置導尿管，術后第一天即拔除導尿管。術前半小時靜脈預防性應用抗生素，如手術時間超過4 h術中再加用一次。麻醉結束后，巡回護士提前詢問術者是否需要患者擺特殊體位，是否需要特殊器械。巡回護士協助術者消毒、鋪巾，正確連接各種管道、線路，打開儀器開關，確保儀器處于正常工作狀態。根據術者習慣，調整雙極電凝、氬氣刀的合適功率，調整氣腹壓力維持在12～15 mmHg。

2.2.2 器械護士的配合 器械護士提前20 min消毒洗手上臺，檢查器械的完整性，與巡回護士共同清點敷料、紗布、縫針數量及完整性。協助術者消毒鋪巾后，將11號尖頭刀、氣腹針、Trocar放入手術托盤，采用治療巾制作一個小布兜固定于術者對面，將超聲刀、吸引器、電凝鉤等器械放入小布兜，方便術者隨拿隨用，避免來回傳遞器械而延誤時間。各種器械線路、管道用艾利斯鉗固定在無菌鋪巾上，防止滑脫污染。高清腹腔鏡先放入盛有熱無菌生理鹽水的保溫瓶預熱3 min左右，防止鏡頭進腹后模糊、顯示不清，保溫瓶底墊大紗布一塊，防止鏡頭伸入時損傷。器械護士精神應高度集中，尤其肝門阻斷時。根據術中進程嫻熟傳遞器械，提高應急意識，并積極主動配合術者，及時清理器械上的焦痂，出現意外情況時不慌亂。不太明確的情況及時與術者溝通，提前詢問，提前準備。器械護士應熟悉整個手術流程及器械名稱、功能、正確的安裝使用方法[4]，準確傳遞各種器械。器械護士應密切觀察手術進程，牢記重要手術細節。

2.3 術后護理 術后患者一般先送入復蘇室，在從手術室轉移至復蘇室的過程中，巡回護士協助麻醉師護送患者，監測患者生命體征，引流管固定牢靠且通暢到位，確保轉送過程安全。到達復蘇室后，向復蘇室護士介紹術中情況，做好交接。術后由專人負責器械的清洗、管理，定期保養，以延長器械的使用壽命。

3 討 論

隨著時代的進步及醫學的發展，LH蓬勃發展成熟，并在各級醫院得到廣泛應用，從而對手術室護士提出了更高要求，手術室護士應具備扎實的理論基礎、嫻熟的腔鏡配合意識，更好地完成手術配合。目前LH已無手術禁區，各肝段的腫瘤切除被陸續報道[5]。我院周偉平教授于1994年在中國大陸率先開展LH[6]，醫生及手術室護士均積累了豐富的經驗。手術室護理人員嫻熟掌握LH的相關護理配合技術對LH的順利進行具有重要意義。我們體會：(1)器械物品應準備齊全，尤其止血用品。(2)熟悉手術步驟、器械的使用，與術者默契配合，了解術者習慣。(3)嚴格執行無菌操作，清點器械、紗布無誤后手術才能結束。(4)如果術中需阻斷肝門，器械護士精神應高度集中，密切關注手術進程，嫻熟配合術者操作，加快配合速度。巡回護士注意提醒肝門阻斷時間，每隔5 min通報一次。(5)術中提前準備開腹所需器械，隨時做好中轉開腹的準備。

總之，手術室護士熟悉腹腔鏡及器械的使用，熟練掌握術中配合要點及技巧對提高手術成功具有重要意義。