新時期智慧醫保在醫療保險服務中的應用

(合肥市第二人民醫院 安徽 合肥 230001)

一、智慧醫保平臺

智慧醫保平臺屬于專門針對來醫院就醫的使用醫療保障服務的患者用戶開發出的一個平臺服務系統，其基本架構包括了一個基礎數據信息庫、三個應用系統，一個平臺，一個APP，其中數據信息庫主要為患者用戶的與醫院工作人員的資料信息、醫保目錄信息、醫院的監控規則信息資料等方面內容，其主要為智能平臺提供運行管理方面的信息數據支持。三個應用系統包括智能提醒系統、負責對來醫院就診的患者提供就診引導服務，提醒患者辦理各項手續和接受醫生問診檢查。實時交易系統主要為具有醫保卡的患者用戶提供醫療費用的結算服務。智能審核系統，主要為平臺中提交的各種用戶申請與操作進行功能性審核，對符合要求的給予批準，對不符合要求的給予駁回，是平臺的自動化管理模塊。一個綜合監控分析平臺主要通過對醫保數據信息進行監控分析，就醫生的醫療服務行為、患者用戶的就醫情況等實施監督與控制，如果發現異常情況，可以及時記錄并對平臺中心發出報警。其可以為醫保政策的執行提供信息記錄與評估服務，是宏觀領域對醫保執行情況調查分析的現實依據。一個手機“醫保通”APP，主要為患者用戶通過手機接受醫療服務與醫保服務而提供終端服務功能，其通過用戶在手機上進行注冊，可以實現手機客戶端的醫保政策信息查詢，醫療掛號與咨詢服務，結算服務等多種移動服務功能。

二、智慧醫保應用問題分析

(一)醫療保險信息的準確性和普及度

醫療保險政策內容繁多而復雜，隨著全國跨省異地就醫聯網結算等利民、惠民的醫保工作開展和推行，“互聯網+”模式下的醫療機構醫保管理勢在必行。首先，隨著網絡信息平臺和處理技術的不斷強大，通過信息化處理后呈現出的醫保信息，在內容上需要準確解讀大篇幅的文字政策，在形式上既要簡潔明了，又要生動形象，使廣大參保人易操作、看得懂的同時準確把握醫保政策主旨。醫療機構在“互聯網+醫保”模式下，更需要體現醫保管理的耐心、細心和責任心。在信息獲取途徑多樣化的前提下，積極探尋適合自己醫療機構的“互聯網+”醫保管理模式尤為重要，尤其對具有專科特色醫院，包括以專科醫院為基礎的醫療聯合體建設，如收治慢性病患者為主要對象的專科醫療機構，其就診對象年齡大、信息接受能力差，不僅要做到疾病診療“專而精”，更要體現醫保信息化管理的人性化、便捷性和精益求精。

(二)網絡環境的安全性

“互聯網+醫保”模式涉及參保人醫療保險費用交易，良好的網絡信息環境既是保證參保人個人醫保賬戶安全的基礎，從更深層次上則是國家醫保基金安全性管理的重要保障。醫院信息系統從原來相對獨立的局域網絡環境，發展成與社保平臺、互聯網、銀行等相互關聯的開放網絡接口，其遭受黑客攻擊的風險也隨之加大。因此，完善的網絡信息安全體系建設對“互聯網+”模式下醫療機構信息安全的健康發展至關重要。在出現問題后采取怎樣的應急措施，建立起快速高效的反饋機制，以防止數據泄露，最大程度地降低隱私安全風險，保證醫保基金

安全，同樣是各醫療機構需要不斷探索的重要問題。

(三)法律法規的監督管理

2018年9月國家衛健委發布了《互聯網醫院管理辦法(試行)》文件，內容中重點強調“互聯網醫院應當建立互聯網醫療服務不良事件防范和處置流程，落實個人隱私信息保護措施，加強互聯網醫院信息平臺內容審核管理，保證互聯網醫療服務安全、有效、有序開展”。而“互聯網+”模式下醫療保險信息化管理并不是單獨醫療機構或某個地區的孤立行為，我國醫療機構依據《中華人民共和國社會保險法》、《基本醫療保險條例》等政府公開文件和適應各地區發展的醫保統籌制度進行醫保管理，而網絡信息領域也有相應管理條例作為依托。逐步探索適

應互聯網快速發展要求的醫療保險管理的法律體系，二者并非兩個孤立的個體，將“互聯網”與“醫療保險”結合起來，構建一體融合的“智慧醫保”法律體系，才能真正起到監督管理的作用。

三、改進策略

2018年4月，國務院辦公廳印發的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》中提出以“提升醫療衛生現代化管理水平，創新服務模式，提高服務效率”為主旨的拓展醫療機構創新建設的新模式。醫保智慧服務，不只局限于就醫流程和信息化的改變，隨著醫療改革的不斷深入，大數據、人工智能等新技術的應用和普及，智慧醫保在醫療服務中的應用范圍會逐步擴大。信息化技術為醫療機構帶來機遇的同時，也賦予醫療機構更多責任與使命。因此，新形勢下，以網絡信息化處理模式為依托的醫療機構醫保管理工作，在提升廣大參保患者就醫流程體驗感和滿意度的同時，更要注重對自身醫保管理工作的認識。

(一)加強復合型人才隊伍培養

隨著“互聯網+”模式在醫療服務管理中的開展和應用，醫療機構對多技能的高素質復合型人才的需求日益增加。醫療機構信息化管理模式的建立涉及多個學科和科室的交互融合，這就使得智慧醫保管理不僅要求工作人員具有對醫學知識、醫療保險政策以及網絡信息化技能等前沿知識庫的積累，還應具備“學科交叉、知識融合、技術集成”的綜合優勢。醫療機構對“智慧型”醫保管理人才隊伍的建設，應圍繞信息化發展方向，根據實際工作需要，逐步構建“知識復合、能力復合、技術復合”的專業人才體系，以日常培訓或繼續教育等多種形式重

點培養新形勢下有學習能力、思維能力、溝通能力、解決問題能力的醫保管理人員，建立健全可持續發展的人才管理和人才培訓機制，真正地將“有專業、懂技術”的復合人才轉化為智慧醫保管理事業發展的人才動力。

(二)完善醫療機構網絡信息化建設

“互聯網+”模式下，實現醫療機構可持續發展，離不開各醫療機構對網絡信息技術的建設。隨著我國醫療保險體系的不斷完善，現有計算機軟、硬件技術可能出現與各地醫保惠民新政策應用、推廣不匹配，地區間醫保信息上傳過程中存在網絡通訊技術不通暢，網絡信息維護存在漏洞，網絡監控不全面等情況。參保人員通過網絡平臺交換的信息往往涉及個人基本情況及醫保資金賬戶等重要內容，醫療保險基金的安全與完整直接關系參保人員的切身利益和社會穩定，這就需要醫療機構充分認識內部網絡信息管理所存在的潛在威脅，加強內部管理的

同時，規劃、建立適應發展需要、不斷更新的網絡信息技術服務，在保證醫療機構安全的網絡交易基礎上，逐步實現技術與需求相匹配的“互聯網+醫療保險”管理模式。其次，在管理機制上要予以重視，做好頂層設計，成立領導小組，落實責任，加強與各醫療、職能部門的聯系與協作，將醫療機構“互聯網+醫療健康”體系建設作為重點工作來抓。

(三)推進醫療機構管理規范建設

建立國家法律法規監管體系的基礎是各醫療機構自我管理與規范，“互聯網+”模式下智慧醫保應用于醫療服務中的管理則涉及方方面面。醫療機構應推進建設符合自身性質的互聯網醫院管理辦法，建立起互聯網醫保理體系和相關管理制度，如醫保結算管理制度、醫保大數據管理制度、醫保信息宣傳制度等，細化到每一位工作人員的崗位職責，精確到每一個醫保服務環節，既有針對風險的評估，同時具有對突發事件的應急預案。醫療機構要以醫保醫師管理辦法為根本依據，以協議管理為主導，通過網絡平臺與評價指標的監控，及時發現異常情況，通過實地調查了解問題所在關鍵點，規范醫療機構醫療保險管理流程。

四、結論

醫療保險是一項惠及民生的工程，醫療保險的廣泛覆蓋在一定程度上緩解了參保人看病難、看病貴的問題。隨著醫療保險事業的快速發展、網絡信息化技術的不斷創新，以信息化途徑解決醫療機構診療過程中涉及的參保問題勢在必行，同時能給廣大參保人員帶來優質的就醫體驗感和便捷性。但我國醫療保險體系龐大，地區間醫保政策不統一，醫療機構醫療保險管理涉及問題繁多而復雜，工作難度較大。在信息化時代，要平衡好新技術的引入與自身管理間的關系，這就要求我們不斷完善醫療保障制度，完善內部管理機制，重視人才培養，加強信息

系統管理，充分利用社會資源，在保證醫療保險制度穩健運行的基礎之上，使得“互聯網+”模式下智慧醫保在醫療服務中有更多的應用和發展的空間。