放大光學增強內鏡在結直腸息肉診療決策中的應用

程 星，李 玫，李長鋒

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤。大部分早期結直腸癌預后良好，5年生存率超過90%[1]。腺瘤性息肉與惡性腫瘤的發生發展密切相關。因此，對結直腸息肉等癌前病變尤其是癌變息肉的早期發現與治療，成為結直腸癌二級預防的關鍵[2]。近年來，內鏡成像技術的發展使早期結直腸癌及癌前病變的準確診斷成為可能。其中，放大、光學增強內鏡(OE)因其操作方便、不延長檢查時間等優點已應用于臨床工作中。我們擬通過對結腸鏡檢查中發現的息肉行放大OE觀察，按照Sano分型標準，提高內鏡診斷與病理診斷的符合度，評價息肉惡性進展的危險，提升內鏡下診斷水平，從而更好地指導診療決策，在患者充分知曉決策風險的情況下減少診療費用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月至2018年6月于吉林大學中日聯誼醫院內鏡中心行結腸鏡檢查發現息肉的患者，排除小于0.4 cm和大于3.0 cm的息肉、炎癥性腸病、家族性息肉病、黑斑-息肉綜合征及已確診為進展期結直腸癌的患者。所有息肉行內鏡下切除或外科手術切除得到完整標本，均有病理診斷。共選取293名患者，其中男151名、女142名，平均年齡52.4歲。

1.2 研究方法

內鏡主機采用PENTAX EPK-i7000；結腸鏡活檢鉗(久虹)鉗頭張開距離為6.0 mm。i-scan1模式的相關參數參照主機手冊調整。普通OE及放大OE均在i-scan1的相同參數下進行觀察。

由高年資內鏡醫師為患者行結腸鏡檢查并對發現的息肉作出內鏡下診斷：發現息肉后沖洗病變表面，充分暴露表面微血管和微結構，使用活檢鉗估計病變大小，記錄位置、形態、顏色、大小等并預測是否腫瘤性息肉；而后切換至OE模式觀察，記錄NICE分型；再切換至放大OE模式觀察，記錄Sano分型。觀察結束后，依據病變的Sano分型決定內鏡下切除或外科手術治療，病理診斷由高年資病理醫師在不被告知內鏡診斷的情況下完成。以病理診斷為金標準，使用整體準確度、敏感度、特異性、陰性及陽性預測值來描述白光、OE、放大OE三種模式下的診斷能力，并進行組間比較。

1.3 內鏡診斷標準

NICE分型標準[3]：Type1，與周圍黏膜顏色相近或更亮，表面缺乏血管結構或僅有孤立的條狀血管；Type2，較周圍顏色更顯棕色，表面可見增粗的棕色血管；Type3，相對背景黏膜呈深棕色，部分區域血管明顯扭曲或消失。

Sano分型標準[4]：Ⅰ型，網狀毛細血管不可見；Ⅱ型，腺管周圍可見直徑均一的毛細血管；ⅢA型，網格樣毛細血管為分支樣，有盲端，分布缺乏均勻性，毛細血管網的密度明顯增加；ⅢB型，微血管粗細及毛細血管網分布更不規則，出現疏松血管網甚至無血管區。

1.4 病理診斷標準

依據改良的Vienna標準：非腫瘤性息肉(增生性息肉和炎性息肉)和腫瘤性息肉(管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤)，同時參照WHO(2010年版)腫瘤分類標準：輕度、輕-中度以及中度不典型增生歸為低級別上皮內瘤變；將中-重度、重度不典型增生以及原位癌歸為高級別上皮內瘤變；伴有癌變的病變分為黏膜內癌和黏膜下浸潤癌。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用百分數表示，各組診斷結果與金標準的一致性采用Kappa檢驗：Kappa系數值越大，一致性越好。組間比較行χ2檢驗，P<0.05表示組間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 319枚息肉的內鏡及病理結果

本組研究293名患者共319枚息肉，檢出息肉的直徑范圍為0.4-3.0 cm，平均為0.78±0.54 cm。其中，經活檢鉗鉗除21枚，圈套器圈套電切除154枚，尼龍繩套扎蒂部后圈套電切除12枚，EMR切除77處，ESD切除51處，外科手術4處。 其中非腫瘤性息肉77枚(24.1%)，包括增生性息肉49枚(15.4%)、炎性息肉28枚(8.7%)；腫瘤性息肉242枚(75.9%)，包括腺瘤213枚(66.8%)，高級別上皮內瘤變17枚(5.3%)，黏膜內癌8枚(2.5%)，黏膜下浸潤癌4枚(1.2%)。見表1。

表1 319例結直腸息肉的內鏡及病理結果

2.2 內鏡診斷與病理診斷的比較

以病理結果為金標準行一致性檢驗，白光內鏡診斷結論Kappa系數為0.433，一致性一般；OE模式診斷結論Kappa系數為0.679，一致性較強；放大OE模式下診斷結論Kappa系數為0.835，一致性強。應用配對資料χ2檢驗對三組整體準確度進行兩兩比較，白光與OE模式診斷能力有差異(χ2=9.89，P=0.002)。白光與放大OE診斷能力有差異(χ2=44.46，P<0.001)。OE與放大OE診斷能力有差異(χ2=8.31，P=0.003)。見表2。

表2 內鏡診斷與病理診斷的符合率(%)

3 討論

息肉尤其是腺瘤性息肉是重要的結直腸癌前病變，結直腸癌約80%是由腺瘤惡變而來的[5]。惡性腫瘤有誘導血管生成的能力[6]，血流為腫瘤細胞惡性增殖提供營養，準確評估血管情況對于判斷腫瘤的生物學侵襲行為至關重要。

普通白光內鏡對結直腸息肉腫瘤性的鑒別能力較差，本組研究中白光內鏡下診斷的整體準確度僅為78.7%。葛海峰等[7]研究色素內鏡對息肉腫瘤性的預測準確率可達 94．9%，但色素內鏡操作繁瑣復雜，費時費力。本組研究結果顯示，對結直腸息肉應用OE模式或放大OE模式進行觀察，其判斷息肉腫瘤性的敏感度、特異性和整體準確度都明顯高于白光內鏡，而且，放大OE模式對息肉腫瘤性的病理預測(93.7%)更優于普通OE模式(84.9%)。王滄海等[8]對107枚息肉行NICE分型分析，其診斷病變腫瘤性的敏感性、特異性、整體準確度分別為81.6%、70.0%、74.8%；Ikematsu等[9]應用 Sano 分型對1064處病變進行研究，其診斷病變腫瘤性的敏感性、特異性和整體準確度分別為97.1%、91.8%和96.6%，與本組研究結果基本符合。相較于普通白光內鏡的診斷依據僅參照形態、顏色、大小等，OE模式預測息肉腫瘤性的優勢在于更強調對病變表面血管改變情況的評估，其結論更可靠。

綜上，OE和放大OE觀察能更好地滿足內鏡下診斷的需要，診斷效果與病理結果一致性更好。其中，放大OE模式下Sano分型標準大致與病理結果對應(表3)。結直腸早癌診治指南指出[10]，根據不同內鏡和病理診斷，應選擇不同的處理方式。“切除和丟棄”策略是結腸小息肉管理的新范例，可降低息肉切除術后病理診斷的成本和工作量。Tsuji S等[11]對接受“切除和丟棄”策略的816處小于1.0 cm的病變患者進行連續隨訪(12-177個月)，未發現局部和(或)遠處復發。因此，我們可以根據病理類型評估息肉惡性進展的危險分級，并設定相應的臨床決策(表3)。對于低危組，可建議不予切除，但需要規律隨訪[12]，若隨訪間期病變進展應重新評估后再決策；對于中危組，可行內鏡下切除或保留息肉并縮短隨訪時間，切除后標本無需送檢病理學診斷；對高危組，建議限期內鏡下切除，同時根據Sano分型決定內鏡手術方式及治療前后患者管理(門診隨訪或住院管理)，以規避并及時處置術后并發癥；對于極高危組，需謹慎評估浸潤深度、淋巴結轉移風險，以決定進一步行內鏡下切除或外科手術切除[10]，其術后管理與隨訪應更嚴格。另一方面，蔣慈英等[13]應用NBI對1 000例患者活檢病理結果符合率進行分析，結果顯示NBI組明顯提高早期大腸癌及癌前病變的診斷率。因此，我們還可以對Ⅲ型病變精準靶向活檢。

表3 病理危險分級與臨床決策

RISIO等[14]認為，腺瘤大小是其惡變與否的主要獨立危險因素。對病變惡性進展危險度的評估，可以增加患者的依從性。在上述病理危險分級的基礎上，結合息肉大小作出內鏡下危險分級(表4)，從而避免因位置、形態等差異低估了病變的危險度。另外，Tomohiro Iwai 等[15]結合表面發紅、毛細血管形態、白點、不均勻的黏膜紋理等資料進行大樣本的息肉觀察數據分析，結果顯示對局部浸潤癌有較好的預測，值得我們借鑒學習。

表4 結直腸息肉內鏡下危險分級

在內鏡檢查無法直接獲得病理診斷的條件下，如何使內鏡診斷更符合病理診斷，是內鏡醫師追求的目標?，F有技術條件下，放大OE內鏡可以極大地提高內鏡下診斷準確度，同時不延長檢查時間、不增加檢查風險。因此，我們推薦放大OE模式下觀察病變并結合病變大小、形態等信息，準確評估病變惡性進展的危險分級，規范化指導內鏡醫師的診療決策，減少患者診療費用。