靶向穿刺TESSYS椎間孔鏡技術(shù)治療青少年型椎間盤(pán)突出的療效觀察

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(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510403；2.廣東省中醫(yī)院骨一科，廣東 廣州 510120)

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于30～40歲的青壯年。國(guó)內(nèi)張幫可等[1]將≤21歲的腰椎椎間盤(pán)突出癥患者定義為青少年型腰椎椎間盤(pán)突出癥(adolescent lumbar disc herniation，ALDH)。ALDH發(fā)病率相對(duì)較低，國(guó)外學(xué)者[2-3]研究發(fā)現(xiàn)大部分患者可行保守治療，需手術(shù)治療者僅1%～3%。近年來(lái)隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，為手術(shù)的微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化提高可能，最大程度上減少對(duì)青春期發(fā)育的影響，但由于其發(fā)病人群下腰椎發(fā)育特點(diǎn)較成人有所不同，為減少創(chuàng)傷，精準(zhǔn)的靶向穿刺是微創(chuàng)手術(shù)的前提。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2017年6月，廣東省中醫(yī)院骨一科行靶向穿刺TESSYS椎間孔鏡治療30例青少年腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中男28例，女2例，年齡14～21歲，平均(18.50±2.13)歲；24例患者腰痛伴下肢放射痛，1例患者僅有下腰痛，5例患者僅有下肢放射痛，其中L3～4節(jié)段1例，L4～5節(jié)段24例，L5S1節(jié)段5例；從突出類(lèi)型看，中央型突出5例，旁中央型(側(cè)隱窩型)23例，極外側(cè)型2例；從突出物與神經(jīng)根的毗鄰關(guān)系上看，肩上型26例，腋下型4例；腰骶部發(fā)育畸形(腰椎骶化，骶椎腰化、橫突肥大、高髂嵴)17例，伴有馬尾癥狀2例，腰椎峽部裂3例，椎間盤(pán)鈣化1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡≤21歲；b)臨床癥狀與術(shù)前腰椎CT/MRI的影像學(xué)表現(xiàn)一致；c)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的保守治療3個(gè)月，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)肌力下降等神經(jīng)損傷癥狀而提前就診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床癥狀、體格檢查與影像學(xué)資料不相符；b)排除椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結(jié)核、先天性畸形或節(jié)段性不穩(wěn)定的患者；c)有器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用德國(guó)Joimax公司椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，患者取俯臥位，C型臂X線(xiàn)機(jī)下定位，正位片上確定上位椎體下緣與下位椎體上緣的椎間隙連線(xiàn)，側(cè)位片確定上下椎體上關(guān)節(jié)突的連線(xiàn)(安全線(xiàn))，根據(jù)患者胖瘦情況，安全線(xiàn)上2～3 cm與椎間隙水平連線(xiàn)交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾。逐層皮膚浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)靶向穿刺的要求，確定穿刺角度，不斷調(diào)整，反復(fù)C臂機(jī)透視，并詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)下肢麻木放射痛，直至穿刺針按照靶向穿刺的TESSES技術(shù)要求，通過(guò)椎間孔安全區(qū)域(Kambin三角)進(jìn)入椎管。在X線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下用1～4級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)開(kāi)軟組織，磨鉆打磨下位椎體上關(guān)節(jié)突，順利建立工作通道，連接光源和鏡頭，調(diào)節(jié)屏幕成像。將鏡頭直接插到工作套管內(nèi)，清理血凝塊及筋膜組織，以射頻刀頭止血。探查見(jiàn)椎間孔內(nèi)組織增生、黏連，尋找突出、脫出、游離椎間盤(pán)組織。鏡下清理增生的組織、松解黏連，取出突出等髓核及硬化纖維環(huán)，確認(rèn)神經(jīng)壓迫解除，直腿前屈見(jiàn)神經(jīng)根活動(dòng)良好。沖洗術(shù)口，射頻消融行椎間盤(pán)及纖維環(huán)成形。通過(guò)工作通道打入倍他米松1 mL，噴灑止血粉。拔出工作通道，縫合術(shù)口，敷料貼敷。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息2 h后可戴腰圍下地活動(dòng)；術(shù)后2 d指導(dǎo)患者行直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸活動(dòng)；術(shù)后1周指導(dǎo)飛燕式等腰背肌鍛煉；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察下腰部及下肢術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分，以及ODI功能障礙指數(shù)、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，并記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量等圍手術(shù)期數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后1 d及末次隨訪下腰部及下肢的VAS評(píng)分、ODI功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯降低(P<0.05，見(jiàn)表1)。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí)，優(yōu)20例，良6例，優(yōu)良率為86.87%。

表1 患者手術(shù)前后腰、腿痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較

典型病例為一18歲男性患者，因“腰痛伴雙下肢痹痛半年，加重2周”入院，既往無(wú)特殊病史。半年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰痛伴雙下肢痹痛，腰痛癥狀較輕微，雙下肢痹痛以雙側(cè)大腿外側(cè)、小腿后外側(cè)麻木為主，自訴久坐后加重，起來(lái)行走后減輕，未系統(tǒng)診療。2周前患者打籃球時(shí)扭傷腰部，后出現(xiàn)雙下肢麻木加重，右側(cè)為甚，偶有少許會(huì)陰部麻木感，求診我院。查體：脊柱生理曲度變直，腰部肌肉稍緊張，左下肢直腿抬高試驗(yàn)35°，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，雙下肢股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-),雙下肢四字試驗(yàn)(-)，雙下肢肌力正常，雙側(cè)大腿外側(cè)、小腿后外側(cè)麻木，腱反射正常，病理征未引出。在基礎(chǔ)麻醉+局麻下行右側(cè)全內(nèi)鏡下椎間盤(pán)髓核切除術(shù)(側(cè)路法)，術(shù)后患者雙下肢麻木感減輕，術(shù)后1d出院。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

青少年椎間盤(pán)突出多與遺傳、腰骶部發(fā)育異常、肥胖、外傷、久坐等因素有關(guān)[1]，發(fā)病人群為軍人、學(xué)生、運(yùn)動(dòng)員等特殊群體。發(fā)病特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：a)ALDH多以腰痛為主要癥狀，下肢神經(jīng)癥狀較輕，表現(xiàn)為肌肉性痙攣，查體直腿抬高試驗(yàn)等神經(jīng)卡壓體征明顯，但肌力、反射、感覺(jué)異常等體征又較為少見(jiàn)，孔鏡手術(shù)可有效解決神經(jīng)卡壓?jiǎn)栴}。本次研究中下肢VAS主要是下肢不適感，非下肢疼痛，且樣本量較小，存在一定的偏倚；b)ALDH常伴有功能性的脊柱側(cè)彎，以下腰彎為主，且cobb角小，微創(chuàng)術(shù)后大多可自行矯正，臨床上需與結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎相鑒別；c)與成人的椎間盤(pán)突出不同，ALDH的髓核呈膠凍樣，含水量大，彈性好，有研究發(fā)現(xiàn)[4]82%的ALDH患者椎間盤(pán)分級(jí)在Pfirrmann Ⅰ-Ⅱ級(jí)，行微創(chuàng)孔鏡治療后椎間盤(pán)可部分恢復(fù)[5]，但退變椎間盤(pán)多為碎屑狀，難以完全取出，術(shù)后易殘留，同時(shí)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6]，ALDH隨著Hoogland[9]的TESSYS直接減壓技術(shù)的推廣與應(yīng)用，椎間孔技術(shù)逐步成為椎間盤(pán)摘除的主流。單從減壓效果看，Li研究發(fā)現(xiàn)[10]PELD與MED未見(jiàn)明顯差異，且其近期及中期療效已得到國(guó)內(nèi)學(xué)者的普遍認(rèn)可[11-12]，Gulati等[13-14]也發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除治療青少年型椎間盤(pán)突出的有效性和安全性值得肯定。靶向穿刺、有效減壓是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。青少年單純L4～5椎間盤(pán)突出，應(yīng)明確突出位置。ALDH多伴有功能性側(cè)彎，80%的椎間盤(pán)突出位于神經(jīng)根的側(cè)方，患者多彎向?qū)?cè)，20%的椎間盤(pán)突出位于神經(jīng)根的腹側(cè)，患者多向同側(cè)彎曲[15]，穿刺置管時(shí)可作為參考；同時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前MRI進(jìn)行三維解剖定位。a)從橫斷面上，中央型和旁中央型突出穿刺針正位片到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣與棘突中線(xiàn)之間，側(cè)位片到達(dá)椎體后緣線(xiàn)/椎間盤(pán)水平；側(cè)隱窩/后外側(cè)型突出穿刺針沿下位椎體上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)滑至椎體后上角，可有效避免損傷出口根，正位片到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位片到達(dá)椎體后上緣；極外側(cè)型/孔內(nèi)外側(cè)型突出，穿刺針正位片一般不超過(guò)椎弓根外緣，極外側(cè)型突出因神經(jīng)節(jié)的刺激，疼痛較嚴(yán)重，術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)避免神經(jīng)損傷。b)從矢狀位上，突出類(lèi)型位置可在椎間盤(pán)水平、椎弓根水平以及位于二者之間。椎間盤(pán)水平突出不多做贅述，向椎弓根上下緣水平游離髓核由于關(guān)節(jié)突、椎弓根的遮擋，通常位于視野的“隱蔽區(qū)”，ALDH因發(fā)育要求，不建議過(guò)多的行椎間孔成型，TESSYS鏡經(jīng)椎弓根上位水平或反向穿刺，必要時(shí)可考慮雙管道入路或借助特殊的器械[16]，術(shù)前應(yīng)在MRI上仔細(xì)評(píng)估。c)從冠狀位上，根據(jù)突出物大小占據(jù)椎管空間比例的不同，置管應(yīng)考慮對(duì)椎管壓力大小變化的影響。突出物巨大，椎管內(nèi)壓力大，置管可先于盤(pán)內(nèi)減壓。對(duì)于初學(xué)者而言靶向穿刺存在困難，可借助瞄準(zhǔn)儀引導(dǎo)靶向穿刺[17]，減少透視次數(shù)。L5S1椎間盤(pán)突出，大多可采取經(jīng)椎板間隙入路[18]，但對(duì)于椎板間隙狹窄的患者，由于青少年L5S1椎間盤(pán)突出患者髂骨較低，并且L5橫突肥大出現(xiàn)的比例較低，這為側(cè)路手術(shù)提供可能，穿刺時(shí)注意保持一定的頭傾角和外展角度。青少年椎間盤(pán)突出呈碎屑狀，判斷取出完全的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)以神經(jīng)根的回落和直腿抬高試驗(yàn)時(shí)神經(jīng)根的松弛度來(lái)判斷。

圖1 術(shù)前CT示L4～5椎體后緣骨贅形成，橫斷位見(jiàn)椎間盤(pán)中央型突出，伴少許鈣化 圖2 術(shù)前MRI示突出物占據(jù)椎管近1/2，雙側(cè)神經(jīng)根受累，椎間盤(pán)突破后縱韌帶，部分向下位椎體脫垂

圖3 術(shù)中穿刺置管成形后正側(cè)位片 圖4 術(shù)后取出椎間盤(pán)組織和磨出部分骨贅，椎間盤(pán)呈淡黃色，部分呈乳白色；術(shù)后背側(cè)黃韌帶部分打開(kāi)，纖維環(huán)成形患者的椎管空間相對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)更小，神經(jīng)緊張度更高，神經(jīng)減壓的必要性更大，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于徹底的減壓。d)ALDH患者多存在腰骶部結(jié)構(gòu)的變異，李益明等[7]發(fā)現(xiàn)L5橫突長(zhǎng)度、髂嵴連線(xiàn)的高度及腰椎骶化的比例明顯大于L5S1椎間盤(pán)突出的患者；李新武等[8]的研究發(fā)現(xiàn)L4～5椎間盤(pán)突出患者髂骨相對(duì)較高而L5S1椎間盤(pán)突出患者髂骨較低，從解剖角度來(lái)看并未對(duì)椎間孔鏡手術(shù)的穿刺置管減壓增加太多難度。

靶向穿刺TESSYS減壓術(shù)對(duì)于ALDH的優(yōu)勢(shì)：a)因發(fā)病人群的特殊性，患者家屬對(duì)手術(shù)的期望值高，對(duì)開(kāi)放手術(shù)的畏懼心理強(qiáng)，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期療效的疑惑性大，有姑息治療或階段性治療的必要；b)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)椎管干擾小，不破壞椎體、椎旁肌、韌帶及脊柱的穩(wěn)定性，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；c)保留纖維環(huán)內(nèi)正常的椎間盤(pán)組織，這為椎間盤(pán)的“再生”提供可能。

TESSYS椎間孔鏡技術(shù)是青少年椎間盤(pán)突出的有效治療手段，符合微創(chuàng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求，本次研究未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但對(duì)于青少年這個(gè)特殊群體，仍需要大樣本的數(shù)據(jù)支持。