術中肘關節造影輔助治療低齡兒童橈骨頸骨折

姜海，吳永濤，汪兵，李曉博，薛英森，邱裕生

(1.西北婦女兒童醫院骨科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學附屬紅會醫院兒骨科，陜西 西安 710054；3.西安交通大學第一附屬醫院骨科，陜西 西安 710061)

兒童橈骨頸骨折常發生術中治療時認為復位滿意，但行內固定治療后發現仍存在成角和移位。常見原因為低齡兒童的橈骨頭化骨核未顯影，在術中很難判斷橈骨近端是否復位滿意。良好復位是獲得滿意療效的前提，而獲得良好復位需要準確判斷橈骨頭成角和移位的方向。低齡兒童橈骨頸骨折后，通過普通X線片來準確和完整地判斷出橈骨頭成角的角度以及移位的程度有很大的困難。因此，需要尋找一種簡單易行的方法，在術中準確地判斷低齡兒童橈骨頸骨折后橈骨頭成角和移位的方向。我們將肘關節造影運用于低齡兒童化骨核不顯影的橈骨頸骨折病例治療中，期望更準確地判斷骨折的位置和移位，輔助經皮克氏針撬撥復位，幫助有效復位和固定，減少術后復位不良的發生率，提高臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年1月至2018年1月共有16例兒童橈骨頸骨折接受了術中肘關節造影輔助復位和固定治療，其中男性7例，女性9例；年齡2～7歲，平均5歲1個月。左側10例，右側6例。按O’brien分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例。9例合并尺骨鷹嘴骨折，1例合并尺骨近端骨折。無合并血管、神經損傷。

1.2 方法 患兒平臥位，身上覆蓋鉛衣。行全身麻醉或合并臂叢神經阻滯麻醉。常規消毒鋪巾。先用C型臂取肘關節的正側位片，觀察普通透視下橈骨頸骨折移位的程度和方向。通過肘關節外側進行造影，造影劑為碘海醇。碘海醇使用生理鹽水以1︰1的比例稀釋。使用C型臂幫助定位針頭，確定進入肘關節腔內。根據患兒年齡大小決定碘海醇的注入量，低齡兒童(<3歲)注入1.0 mL碘海醇，大齡兒童(>3歲)注入1.5 mL。輕柔活動肘關節，讓造影劑均勻分布于肘關節內。C型臂觀察造影劑分布下骨折的移位和成角情況。

在C型臂透視下將1枚直徑為2.0 mm的克氏針于橈骨頭外側經皮穿入骨折斷端，有落空感后再伸入對側，不要超過對側骨皮質。以骨折的遠端骨皮質作為杠桿支點，以術中造影下顯示的橈骨頭傾斜角度及移位的方向，緩緩向近端抬起插入的克氏針，直到透視下顯示橈骨頭的關節面變為水平。然后透視肘關節的側位，橈骨頭關節面要與橈骨干垂直，與肱骨干縱軸平行。兩個位置確定骨折復位滿意后，將撬撥的克氏針繼續用電鉆鉆入對側皮質，再用1枚1.2 mm克氏針經皮從前外側經過骨折斷端穿入對側骨皮質固定；或將經過斷端撬撥的克氏針用紗布繃帶固定于上臂以維持復位后的位置，再用2枚克氏針通過橈骨頭外側，經過骨折斷端近端，穿入對側骨皮質固定。C型臂透視肘關節的正側位后，見固定滿意，折彎克氏針，剪除多余針尾，無菌紗布包扎。合并的尺骨鷹嘴骨折或尺骨近端骨折同時采用2～3枚閉合復位經皮克氏針內固定治療。

1.3 術后處理 術后采用將患肢支具或石膏托外固定于屈肘90°、前臂中立或旋后位3～4周。根據手術后拍片顯示的骨折愈合情況來決定克氏針取除時間，一般為手術后的3～4周。肘關節主動和被動鍛煉在克氏針取除后可立即進行。開始主要是主動鍛煉，等肘關節的活動度有一定的恢復后，再進行被動鍛煉。一定注意不要過度被動鍛煉。

1.4 療效評價 按Metaizeau復位標準對手術的復位進行評價，優：解剖復位；良：殘留成角小于20°；可：殘留成角在20°～40°；差：殘留成角大于40°。按Metaizeau療效標準進行術后療效評價，優：功能無受限；良：功能受限小于20°；可：功能受限在20°～40°；差：功能受限大于40°。

2 結 果

術后按Metaizeau的整復標準進行評價，優14例，良2例，優良率100%。本組隨訪時間9～30個月，平均21個月。術后1周內復查X線片顯示無骨折的再移位，無感染、橈神經深支損傷發生。隨訪結束時復查X線片無橈骨頭缺血壞死，無尺橈骨近端骨性連接。有2例橈骨頭輕微向前移位，沒有進一步調整，隨訪結束時復查X線片示橈骨近端塑形良好，移位獲得了良好的矯正。本組病例沒有發現術后復位的丟失，也沒有出現拔除克氏針后復位的丟失及再移位。按Metaizeau療效標準進行評價16例均為優，所有病例的肘關節伸屈功能正常，前臂旋轉功能正常，優良率100%。

典型病例為一6歲男性患兒，以摔傷致右肘腫痛、活動受限1 d為主訴入院。入院時右肘腫脹明顯，觸痛，右肘主動活動受限。患者診斷為右側橈骨頸骨折合并尺骨近端骨折，O’brien分型Ⅲ型。入院后行右肘后側石膏托外固定，入院后第2天行術中肘關節造影輔助克氏針經皮撬撥復位內固定治療。術后第2天辦理出院。術后1年復查橈骨近端發育良好，肘關節屈伸及前臂旋轉功能正常。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

肘關節造影在臨床經常用來診斷兒童的肘關節損傷。Hansen等[1]于1982年報道了1例個案，采用肘關節造影確診了1例11個月大的、傷后4d、右側肘關節損傷的男孩，結果為肱骨遠端骨骺分離。他采用閉合復位，肘后石膏托固定3周治療，6個月后復查顯示肘關節功能及外觀正常。Akbarnia等[2]采用肘關節造影診斷了肘關節損傷的4例男孩及2例女孩，平均年齡9個月。其中2例為S-H分型Ⅱ型，4例為S-H分型Ⅰ型。根據造影結果，2例不需要復位，3例需要閉合復位，1例需要切開復位治療。Yates等[3]采用肘關節造影診斷了36例肘關節損傷兒童，平均年齡3.8歲，傷后平均時間為20h。7例兒童由于肘關節造影的發現更改了診斷和治療方案。Abe等[4]報道了21例肱骨遠端骨骺分離的兒童，平均年齡5.1歲。為了和其他損傷鑒別，大部分兒童進行了肘關節造影檢查，比如肱骨外髁骨折。

2001年Javed等[5]第一次報道采用術中肘關節造影輔助髓內克氏針復位固定治療1例4歲的右側橈骨頸骨折兒童，其橈骨頭化骨核不顯影。該兒童為O’Brien Ⅲ型損傷，通過普通X線片很難判斷移位的程度。作者先通過手法對骨折進行復位，肘關節腔注射了2 mL的歐乃派克，清楚地顯示了橈骨頭和肱骨外髁，發現橈骨近端殘留了40°的成角，同時發現內側副韌帶有撕裂。作者使用克氏針通過橈骨遠端干骺端進入髓腔，旋轉克氏針的尖端使骨折獲得解剖復位，再通過術中透視肘關節正側位以確認復位是否良好。術后8周拔出克氏針，5個月后隨訪患兒肘關節和前臂的活動度完全恢復，隨訪時的X線片未發現橈骨頭的缺血性壞死改變。作者認為通過肘關節造影可以提供損傷的詳細信息，有助于評估和輔助手術復位治療。

圖1 術前X線片示橈骨近端骨折，移位成角明顯 圖2 術中肘關節造影示克氏針經皮撬撥復位，橈骨頭關節面恢復平整

圖3 術后1周復查X線片示橈骨近端位置良好 圖4 術后1年X線片示橈骨頭無缺血性壞死，無尺橈骨近端連接

Brand?o等[6]采用B?hler的復位技術和Metaizeau的髓內逆行固定技術結合，治療移位的26例橈骨頸骨折兒童。其中1例5歲的兒童，肘關節正位片顯示化骨核很小，橈骨頭移位方向顯示不清。采用肘關節照影后，清楚地顯示出橈骨頭的軟骨關節面，發現橈骨頭向外下嚴重移位。作者通過B?hler的復位技術和Metaizeau的髓內逆行固定技術，使移位的橈骨頭獲得了滿意的復位。Cha等[7]在運用經皮克氏針杠桿技術復位橈骨頭治療橈骨頸骨折兒童病例時，采用肘關節造影對2例病例進行了骨折類型的確診。

肘關節造影有外側入路和后側入路兩種入路。外側入路操作起來相對容易一些，進針點位于尺骨鷹嘴偏外，橈骨頭與尺骨近端之間能捫及一明顯的凹陷，針頭朝向內下，針頭穿入肘關節腔是造影成功的關鍵。一般通過兩點來判斷，一是落空感，二是針頭穿入后有暗紅色的淤血流出。還可以試行注射少量鹽水，觀察鹽水是否能夠快速從針頭內流出，來判斷是否在肘關節腔。我們選用的造影劑為碘海醇，在注射前一定要先進行過敏實驗。用注射器抽吸1 mL的碘海醇，滴一滴進入一側的眼睛，對比觀察角膜的顏色。15 min后如果一側角膜顏色正常，即為陰性；如果發紅，即為陽性。注射的量一般為1.0～1.5 mL。碘海醇需要和生理鹽水以 1︰1的比例進行稀釋。

對于橈骨頭的化骨核仍然沒有出現的低齡橈骨頸骨折兒童，很難通過單純的肘關節正側位片準確地顯示出骨折移位的嚴重程度和角度。在手術過程中雖然有C型臂，但因為橈骨頭不顯影，仍很難去準確判斷出骨折移位的嚴重程度和角度。通過采用術中肘關節造影，可以清楚地顯示橈骨頭關節面，可以直觀地判斷橈骨近端移位的程度和方向，輔助經皮克氏針撬撥復位。根據不同的移位方向，需要采用不同的進針點。如果骨折近端向外側移位，進針點應該位于骨折近端外側；如果骨折近端向后外側移位，進針點應該位于骨折近端后外側。骨間背側神經從肘關節外側橈骨頭附近穿出，以往的文獻報道在進行經皮克氏針穿刺的時候，有損傷骨間背側神經的病例發生。因此，掌握骨間背側神經的解剖至關重要，明確其在肘關節外側的體表定位，在操作時盡量避開其走行，是避免損傷的關鍵。

如何判斷復位是否良好是關鍵。通過術中造影，我們可以準確地判斷復位是否良好。如果復位欠佳，在造影指導下可調節克氏針撬撥的角度和力度，直到獲得良好的復位位置。復位良好的狀態下，肘關節正位影像顯示橈骨頭關節面與肱骨小頭關節面平行；側位影像顯示橈骨頭關節面與橈骨干垂直，同時前后緣在一條直線上。我們的觀點是輕微的成角和位移是可以接受的，成角控制在10°以內，而移位控制在10%的范圍就可以。不論年齡的大小，這樣的復位在以后的愈合過程中都可以獲得良好的塑形，不影響肘關節的功能。本組有2例病例在術中的復位沒有達到解剖復位，但經過生長發育的塑形，骨折完全愈合，橈骨頭與肱骨頭匹配良好，肘關節功能沒有受到影響。

本組大部分病例受傷時間一般在3 d以內，只有1例病例傷后12 d才來就診。該病例化骨核雖已顯影，但比較小，從普通的肘關節正側位片顯示移位不大，因此在當地僅行石膏托外固定治療，沒有進行手法復位。術中通過肘關節造影發現橈骨頭向后方成角移位特別明顯，雖然已經受傷近2周，但由于橈骨近端與遠端分離比較明顯，斷端之間沒有明顯的骨痂，在術中采用經皮克氏針撬撥很容易地就將移位的橈骨頭復位到解剖位置。通過術后早期的隨訪觀察，沒有發現橈骨頭骨骺的發育異常。該病例最終隨訪時發現患側橈骨近端較對側膨大，但橈骨頭關節面與肱骨外髁關節面匹配良好，關節功能良好，分析原因可能與骨折本身導致的橈骨近端過度生長有關。超聲或磁共振可以顯示橈骨頭軟骨，從而直觀地反映骨折真實的移位成角情況。對于診斷不明確的病例，建議進一步行超聲或磁共振的檢查。對于大齡橈骨頸化骨核顯影的橈骨頸骨折兒童，經皮克氏針撬撥閉合復位內固定或結合彈性髓內釘內固定治療是臨床采用較為廣泛的一種治療方法[8-12]。有作者[13-14]采用切開復位克氏針內固定治療兒童橈骨頸骨折，術后結果雖然滿意，但仍強調橈骨頸骨折治療的重點在于早診斷、早治療，避免發生陳舊性骨折。

本組病例手術操作與以往不用造影的病例比較，能更加直觀地判斷出橈骨頭移位的方向和程度。采用克氏針撬撥復位可以更快地使成角移位的橈骨頭恢復至正常的位置，減少了透視的次數，同時也減少了反復撬撥對橈骨近端的影響[15]。在橈骨頭清晰顯影的情況下，也有助于克氏針的內固定，可以更好地確定克氏針固定的方向和位置，使內固定更加穩定可靠。

本組病例術后無一例并發癥發生，遠遠低于文獻的報道。分析原因與術中能直觀地判斷骨折移位的方向和位置、撬撥復位重復次數少、手術時間短有很大的關系。與其他手術方式比較，術中肘關節造影輔助克氏針經皮閉合復位兒童橈骨頸骨折具有以下幾個優點：a)術中顯示直觀，可以減少透視次數；b)創傷小，對橈骨近端骨骺血運干擾小；c)針眼瘢痕很小，患兒及家長滿意；d)門診取除克氏針，花費少。

綜上所述，術中肘關節造影對于低齡的橈骨頭化骨核不顯影的橈骨頸骨折兒童，可以直觀地顯示橈骨頭關節面，準確判斷出橈骨頭成角方向和移位的程度，能輔助判斷經皮克氏針撬撥復位是否到位，有助于提高復位質量[16]。此方法具有安全、有效、花費少、易于掌握等顯著優點，建議對于低齡化骨核沒有顯影的橈骨頸骨折兒童作為常規治療方案，可明顯提高橈骨頸骨折治療效果，有效預防并發癥的發生。