不同程度手外傷感染細菌種類的描述性研究

劉士波，孫勃，李小東，甄瑞鑫，王培

(承德醫學院附屬醫院骨科，河北 承德 067000)

隨著工農業的發展，手外傷隨之增加，據統計手外傷占據骨科急診高達34.1%[1]；由于手外傷的受傷機制不同，造成受傷程度的不同。自1996年Campbell提出手外傷的嚴重程度分級以來，成為手外傷分級的標準[2]，是手外傷預后的指標之一，但不同程度造成的術后感染細菌種類是否相同，相關研究較少。本文旨在研究不同程度手外傷術后感染細菌種類之間的關系，用以指導臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011—2016年手外傷術后感染病例資料，年齡4～77歲，平均(42.96±12.60)歲，男性181例，女性58例。患者均為工作或生活中受傷，其中絞軋、撕脫傷52例，擠、壓、砸傷56例，切割傷35例，摔傷16例，熱壓傷14例，其他外傷66例。

排除標準：合并糖尿病、風濕性疾病、腎病等系統性疾病患者，長期服用激素患者，入院前存在感染灶患者。

1.2 方法 對病例受傷機制、受傷程度、感染細菌種類等數據，根據實驗要求進行錄入，對于多次手術者以第一次手術為準。手外傷嚴重程度根據手外傷嚴重度評分系統(hand injury severity scoring，HISS)進行分級，分為Ⅰ～Ⅳ級，分別為輕、中、重度和嚴重手外傷[2]。細菌鑒定采用美國VITEKT2 Compact system全自動微生物鑒定藥物敏感分析系統；非苛氧菌及鏈球菌藥物敏感最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)測定使用美國VITEKT2 Compact system分析儀，其他苛氧菌MIC測定采用Kirby-Bauer紙片擴散法。藥物敏感判斷標準遵循歷年的美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)的判斷標準[3]。

1.3 統計學方法 數據為計數資料，采用SPSS18.0軟件進行描述性分析，組間采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，四組間采用χ2檢驗，P<0.008(0.05/6)為差異有統計學意義。

2 結 果

手外傷Ⅰ級以革蘭氏陽性菌為主，占比38.3%，Ⅱ級革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的比例基本相同，占比分別為36.7%和40.8%，Ⅲ級及Ⅳ級以革蘭氏陰性菌為主，分別占比65.8%和71.9%，各級之間感染細菌比較差異有統計學意義(χ2=39.197，P<0.05，見表1)。不同程度的手外傷術后感染細菌種類不同，尤其是在Ⅰ級和Ⅲ、Ⅳ級手外傷中感染存在著明顯差異(見表2)。而在不同的損傷機制中感染病例主要以重度和嚴重手外傷的絞軋、撕脫傷以及常見的擠、壓、砸傷為主，其中絞軋、撕脫傷52例(21.8%)，擠、壓、砸傷56例(23.4%)，切割傷35例(14.6%)，摔傷16例(6.7%)，熱壓傷14例(5.9%)，其他外傷66例(27.6%)。感染病例培養致病菌主要以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，致病菌占比以革蘭氏陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌42株(20.6%)，金黃色葡萄球菌30株(14.7%)，陰溝腸桿菌27株(13.2%)，肺炎克雷伯菌15株(7.4%)，鮑曼不動桿菌13株(6.4%)，其他菌77株(37.7%)。感染病例培養致病菌的耐藥性情況見表3～4。

表1 不同手外傷分級的致病菌培養結果比較(例)

表2 不同手外傷分級中細菌培養結果比較

表3 主要革蘭氏陽性菌的耐藥率結果(%)

表4 主要革蘭氏陰性菌的耐藥率結果(%)

3 討 論

隨著工農業的發展，手外傷成為急診外傷的主要種類，占骨科急診比例高達34.1%[1]。手外傷由于自身開放性特點導致術后較多感染發生，而受傷機制、環境不同導致手外傷多樣化，導致感染細菌種類繁多，成為手外傷治療的難題。為降低手外傷術后感染的發生，調查手外傷感染細菌種類、受傷機制、受傷程度以及之間相關性成為手外科需解決的課題，現將調查結果報道如下。

3.1 手外傷嚴重程度和感染發生率的相關性 在感染病例的搜集中發現，I級損傷感染率相對較低，感染病例主要集中在重度和嚴重的Ⅲ、Ⅳ級手外傷中，以絞軋、撕脫傷以及常見的重度擠、壓、砸傷為主，但流行病學中發現手外傷的損傷以I級為主，華山醫院調查I級損傷占比高達56.8%[4]，流行病學調查中也以切割傷、壓砸傷為主[1，5]，對手外傷受傷程度和術后感染之間相關性報道較少。病例分析發現手外傷創面無皮膚覆蓋，血運較差，導致抗感染能力較差，以及手外傷的污染程度、就診時間等是手外傷的易感因素[6-7]，而易感因素和HISS分級評分存在重疊，但文獻僅對HISS分級對術后愈合、功能恢復等情況的預后進行了報道，未對術后感染進行相關性研究。通過調查發現損傷程度HISS分級不僅對術后愈合、功能恢復存在著意義，同術后感染的發生也存在重大聯系，應引起臨床醫師注意。

但對I級損傷不可掉以輕心，I級感染仍占比19.67%，尤其對于特殊損傷機制的I級損傷，發現嗜水/豚鼠氣單胞菌、斯氏普羅威登菌等不常見的感染細菌。

3.2 細菌種類與手外傷嚴重程度的關系 通過調查發現，手外傷損傷越重，感染機會隨之增加且細菌種類發生改變，在Ⅲ、Ⅳ級手外傷感染病例中分離的致病菌以革蘭氏陰性菌為主，而在Ⅰ級損傷的病例中以革蘭氏陽性菌為主；Ⅱ級損傷由于分級處于邊界，得分分布于臨界值，感染致病菌中革蘭氏陰性和陽性菌差異不明顯，感染總體分布以Ⅲ、Ⅳ級手外傷的革蘭氏陰性菌為主。但仍有文獻顯示為革蘭氏陽性菌[8]，本研究顯示可能和損傷的程度不一致，調查病例損傷較輕有關；本次調查和大樣本調查中發現手外傷的感染細菌正轉變為混合感染且以革蘭氏陰性菌為主[9-11]。分析原因可能是臨床中經驗性應用頭孢類抗生素，導致術后感染革蘭氏陰性菌增加，另外由于機械導致手外傷較重，使得臨床發現越來越多的手外傷分離致病菌主要為革蘭氏陰性菌，所以對不同的手外傷應根據損傷等級進行預防治療，不能經驗性的僅對革蘭氏陽性菌進行預防。

3.3 手外傷術后感染細菌的主要菌種 文獻報道手外傷感染基本以院內感染為主[10]，調查發現對于大部分感染，致病菌為院內感染常見細菌，主要以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，少部分為非院內感染。另有部分文獻報道手外傷感染細菌種類存在多樣性和院外感染的情況，有部分報道發現真菌感染[9-10]，但無感染患者的損傷分級。通過調查發現Ⅲ、Ⅳ級外傷以及特殊類型外傷感染少見菌種占比較高，種類多達20多種，尤其是對于絞傷病人，Ⅰ、Ⅱ級損傷的感染，細菌為院內感染常見致病菌，分析原因可能與損傷較重，外界細菌侵入概率增加，且患者免疫能力下降有關。因此損傷程度較重和特殊環境的手外傷應引起注意，術前積極進行標本的取樣，減少術后感染的發生。

3.4 特殊類型的感染細菌種類分析 高壓注射傷發現所有細菌培養結果均為無細菌生長，但病例均存在傷口感染現象，僅有少量文獻報道細菌培養結果，培養結果為陰性，主要受傷機制為化學侵蝕導致感染，環境不適宜細菌生長[12]。人咬傷感染細菌為星座鏈球菌和咽峽炎鏈球菌，與很多報道混合感染不同。人咬傷近些年報道較少，但要積極清創抗感染治療，防止嚴重繼發癥的發生[13-15]。爆炸傷主要為戰事研究，感染主要為與外界環境的致病菌存在交叉感染，主要為枯草芽孢桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭氏陽性細菌[16]，本次樣感染為溶血葡萄球菌，為葡萄菌屬，由于樣本量較少，可能存在較大偏倚。

綜上所述，隨著手外傷嚴重性變化，細菌種類發生著變化，感染率存在差異，損傷較重的病人感染以革蘭氏陰性菌為主，尤其在Ⅲ、Ⅳ級手外傷中。大部分感染主要為院內感染，而對于損傷較重的手外傷不但存在院內感染常見菌，外界細菌也同樣出現在感染創面中。因此臨床醫師應根據不同損傷等級選擇合適抗生素，不能根據經驗應用僅針對革蘭氏陽性菌抗生素。