“Y”型鎖定板內固定治療肩胛骨體部和盂頸部骨折

胡遠軍，成瑞萍，史會明，王飛，任廣鐵

(漢中市中心醫院創傷骨科一病區，陜西 漢中，723000)

肩胛骨骨折占肩部骨折的3%～5%[1-3]，其中體部及頸部骨折占肩胛骨骨折的62%～98%[4-5]。對于嚴重移位的肩胛骨骨折，采用非手術治療易引起肩關節功能不良、慢性疼痛及功能障礙[6-7]，多數學者認為手術治療可獲得良好的功能[5，8-10]。臨床觀察發現不穩定肩胛骨骨折以頸、體部粉碎性骨折為主，臨床上無專用鋼板固定。目前臨床常用鋼板包括：鎖定加壓板、重建鋼板、“T”型鋼板、跟骨異型鋼板、微型板等[3-4，7，11-14]。肱骨遠端“Y”型鎖定板固定不穩定性肩胛骨骨折尚無相關文獻報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧我院2013年1月至2017年1月18例肩胛骨體部和盂頸部骨折病例資料。其中男性14例，女性4例；年齡21～64歲，平均46.8歲；左側12例，右側6例。術前待床日2～20 d。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷3例，砸傷2例，摔傷1例。納入標準：肩胛骨體部及盂頸部骨折，AO分型為14-A2.3、14-A3或14-B3.2型。排除標準：a)單純肩胛骨體部骨折；b)排除術前神經損傷或不能配合醫生治療的患者等。手術指證[5，8，11]，即骨折至少滿足下列4個條件之一：a)內外側緣骨折移位≥20 mm；b)成角移位≥45°；c)盂極角≤22°；d)內外側緣骨折移位≥15 mm伴有成角≥30°；e)肩關節懸吊復合體的雙重損傷且骨折移位≥10 mm。

1.2 術前準備 術前拍攝肩胛骨X線片和肩胛骨CT掃描及三維重建，將肩胛骨CT數據導入我院3D打印中心(西京真我醫學3D打印云終端)，制作等大肩胛骨3D骨折模型及鏡像模型。術前參照3D骨折模型設計骨折復位及固定方案，選取肱骨遠端“Y”型鎖定板，參照3D鏡像模型及骨折模型預彎鎖定板，與肩胛骨固定部位貼附。

1.3 手術方法 全身麻醉，健側臥位，患肢消毒，采用Judet改良入路[15]。切口自肩峰近端開始，沿肩胛岡下緣向內，弧向肩胛骨外側緣至肩胛骨下角，呈倒“L”形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜層，顯露三角肌后部纖維。從肩胛岡外側起點處鈍性分離三角肌后部纖維及岡下肌，開窗形成肌肉下隧道，橡皮條牽拉三角肌后部肌纖維及岡下肌，顯露肩胛盂頸部骨折。從岡下肌與小圓肌間隙進入，結扎旋肩胛動脈，顯露肩胛骨外緣體部骨折。根據術前肩胛骨骨折3D模型復位計劃，復位骨折，選擇術前預彎的肱骨遠端“Y”型鎖定板固定。活動肩關節，術中C型臂透視，確定螺釘未進入關節腔。放置引流，關閉切口。

1.4 術后處理 術后肘托懸吊保護患肢2～4周，術后立即開始肘腕指功能活動，1周后開始肩關節鐘擺樣運動及聳肩和外展活動并逐漸增加關節活動范圍，3周進行肩關節上舉活動，8周開始肩部肌肉強度和耐力的訓練。分別于術后及術后1、2、3、6及12個月門診拍片復查，指導患肢功能鍛煉。末次隨訪行肩關節Constant功能評分。

1.5 評價指標 評價術中失血量、手術時間、術后傷口愈合、感染、骨折愈合及鋼板斷裂情況，末次隨訪采用肩關節Constant評分。

2 結 果

18例患者均順利完成手術，切口甲級愈合，無感染，無延遲愈合、骨折不愈合，無鋼板斷裂及螺釘脫出等并發癥發生。18例患者隨訪時間平均為15.7個月，術中失血量平均為141 mL，手術時間平均114 min。末次隨訪肩關節Constant評分平均為95.2分(見表1)。

典型病例為一47歲女性患者，于2016年9月28日因“車禍致全身多處疼痛3 h”入院。入院診斷：右側肩胛骨粉碎性骨折(AO分型14-A3.1型)、左側肩胛骨粉碎性骨折(AO分型14-A2.2型)；胸部損傷：多發肋骨骨折；顱腦損傷。經過治療病情穩定后于2016年10月12日在全身麻醉下采用Judet改良入路行右側肩胛骨粉碎性骨折切開復位“Y”型鎖定板內固定術。術后切口愈合良好，未見紅腫、滲出，早期便可行被動康復鍛煉，至末次隨訪肩關節功能恢復良好，無肩關節疼痛及鋼板斷裂等相關并發癥，患者滿意(見圖1～4)。

3 討 論

3.1 肩胛骨骨折內固定選擇狀況 肩胛骨位于胸廓后面，位置較深，被肌肉包裹，增加了肩胛骨研究難度。肩胛骨骨折的固定方法多種多樣，用于治療肩胛骨骨折的解剖型鎖定鋼板尚未見有報道。臨床上常用的內植物主要包括：3.5 mm/2.7 mm鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)、橈骨遠端“T”型鋼板、跟骨異型鋼板、微型鋼板等[3-4，7，11-14]。周建明等[14]采用雙接骨板治療15例粉碎性肩胛骨骨折，Panigrahi等[3]采用橈骨遠端“T”型鎖定板治療肩胛骨骨折，戴福全[13]采用跟骨鋼板治療肩胛骨骨折，隨訪后肩關節功能效果良好。Bartonicek等[7]報道22例移位的肩胛骨骨折患者，使用3.5 mm LCP和2.7 mm鋼板固定，隨訪肩關節Constant評分為94分。余杰鋒[16]設計的肩胛骨接骨板，理論上對肩胛頸、肩胛體及肩胛岡部骨折能起到一體化穩定固定效果，但尚未在臨床使用。張彥群等[17]制作的肩胛頸解剖鋼板僅適用于肩胛頸骨折固定，合并肩胛體或肩胛岡骨折固定困難。本研究18例肩胛骨體部合并盂頸部骨折患者，使用肱骨遠端“Y”型鎖定板固定，經過隨訪觀察，肩關節Constant評分為95.2分，臨床治療效果良好，是肩胛骨體部和盂頸部骨折治療的一種新方法。

3.2 肩胛骨骨折“Y”型鎖定板固定的特點 肩胛骨屬于不規則三角形扁骨，當肩胛骨體部合并盂頸部骨折時，盂極角變小，肩胛骨穩定性下降，使肩胛骨周圍肌肉長度和張力下降，導致肩關節力量下降。國內外學者[18-19]研究發現，肩胛岡基底部、外側緣以及肩胛頸部骨質較厚，為內固定物放置的良好部位。鑒于肩胛骨骨折的特點及骨質厚度分布情況，選擇肱骨遠端“Y”型鎖定板(“Y”型加壓鎖定接骨板39°，型號AZX-LL，3.5mm鎖定釘)。肩胛骨盂頸部向下呈扇形變薄，外緣增厚，塑形后“Y”型鎖定板近端為“V”形，一邊與關節盂頸部緊密相貼，另一邊固定在肩胛岡基底部，而“Y”型鎖定板遠端固定在肩胛骨外側緣，形成三角形多平面支撐固定，固定牢固，為術后早期肩關節功能鍛煉提供基礎和條件。相對于單一重建板、組合式多塊重建板力學上更穩定；相對于“T”型接骨板及跟骨異形板(厚度均為1.6 mm)，“Y”型接骨板厚度2.4 mm，較厚、可塑性較強、彎曲扭轉后不易斷裂。

圖1 術前正側位X線片示右肩胛骨體部和盂頸部骨折

圖2 肩關節CT三維重建示右肩胛骨體部和盂頸部粉碎性骨折 圖3 肩胛骨3D打印骨 折模型及鏡像模型

圖4 術后X線片示“Y”型鎖定板固定后對位對線良好

3.3 “Y”型鎖定板固定肩胛骨骨折的經驗總結 “Y”型鎖定板固定肩胛骨骨折主要適應于累及肩胛骨體部及盂頸部的骨折，即AO分型為14-A2.3、14-A3或14-B3.2型，骨折線位于關節盂頸部、肩胛骨外側緣或肩胛岡基底部位。術前3D打印肩胛骨骨折模型及鏡像模型，根據3D模型，術前預彎“Y”型鎖定板，使之與肩胛骨鏡像模型貼附。需要注意：a)肩胛上神經和肩胛上血管通過肩胛上切跡，進入岡下窩，在顯露肩胛骨盂頸部骨折和固定時注意保護。b)“Y”型鎖定板近端一邊固定肩胛盂頸部時，注意螺釘長度和方向，術中C型臂透視及活動肩關節，避免螺釘進入關節腔。c)“Y”型鎖定板近端“V”形結構，根據肩胛骨的大小及骨折位置可適當裁剪以滿足骨折固定需要。d)對于單純肩胛骨體部骨折或盂頸部骨折，不推薦使用“Y”型鎖定板固定。e)術中顯露肩胛盂頸部及肩胛岡基底部，我們建議保留三角肌后束纖維，使用橡皮條牽拉三角肌及崗下肌纖維組織，開窗形成肌肉下通道，復位骨折，放置鋼板固定。研究表明，三角肌的完整性是肩關節正常功能發揮的必要前提，三角肌損傷常常引起肩部疼痛、外展無力，活動度減小[20-21]。

綜上所述，“Y”型鎖定板是治療肩胛骨體部和盂頸部骨折的一種新方法，值得臨床進一步研究。當然，“Y”型鎖定板固定肩胛骨骨折也有一定不足，我們團隊根據肩胛骨的特點已經設計出肩胛骨解剖型鎖定接骨板，有待臨床實踐檢驗。