Starr架輔助復位INFIX內固定治療Tile B/C型骨盆骨折臨床觀察

唐經勵，劉搏宇，胡居正，吳昊，石展英

(廣西醫科大學附屬第四醫院，柳州市工人醫院創傷中心，廣西 柳州 545005)

骨盆骨折多為高能量嚴重復合性創傷，常合并臟器損傷及血流動力學不穩定，通常需要手術干預。常規切開復位內固定暴露廣泛，剝離深，并發癥多。應用外固定支架方便快捷，但日常生活護理繁瑣，且存在針道感染、骨髓炎、無菌性松動、復位丟失、神經血管壓迫和皮膚潰瘍等問題[1]。骨折微創手術與傳統手術方式相比因其減輕醫源性創傷、臨床效果佳等優勢得以蓬勃發展，閉合復位結合通道螺釘等內固定系統應用正符合這一發展趨勢。我院2016年5月至2017年6月采用骨盆前環皮下釘棒內固定系統(internal fixator，INFIX)經髂前下棘固定治療19例Tile B/C型骨盆骨折，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例Tile B/C型骨盆骨折患者，男12例，女7例；年齡22～64歲，平均39歲。其中B1型3例，B2型5例，B3型2例，C1型6例，C2型3例；根據致傷原因分類：交通傷13例，砸傷2例，墜落傷4例。根據多發傷分類：合并四肢骨折10例，合并顱腦外傷4例，合并失血性休克3例，合并腹部臟器損傷3例。

1.2 術前準備 患者入院后完善骨盆正位、出口位、入口位X線片和CT掃描骨三維重建，開書樣骨折選用骨盆兜固定，垂直不穩定型骨盆骨折入院常規行股骨髁上牽引，逐漸調整牽引重量，并動態復查牽引位下骨盆正位X線片。根據嚴重創傷救治的損傷控制原則，及時糾正休克，并分期行臟器探查修復術。嚴密觀察患者病情變化，加強營養支持。待患者生命體征平穩、情緒穩定、軟組織腫脹消退時限期行微創手術。傷后至手術時間為2～15 d，平均5 d。

1.3 手術方法 患者仰臥于可透X線手術臺上，臀下襯以軟墊。消毒范圍從劍突下至大腿近端。鋪巾后安裝Starr復位架兩側半環碳纖維架，兩側復位桿分別從髂嵴指向髖臼方向，從髂前上棘和髂前下棘之間指向髂后上棘方向。牽引患側肢體糾正垂直移位并旋轉、撬動復位桿糾正旋轉移位，安裝橫連桿并鎖定復位桿(見圖1)。C型臂透視復位理想。先固定骨盆后環損傷，首選骶髂螺釘內固定后環(側位透視入釘點，入口位透視螺釘前后界，出口位透視螺釘上下界)[2]。骨盆前環固定選擇INFIX內固定系統。首先透視髂骨斜位確定髂前下棘，標記兩側髂前下棘處做約3 cm縱切口。在縫匠肌與闊筋膜張肌間鈍性分離顯露髂前下棘。避免損傷股外側皮神經、股神經、股血管。常規置釘入口定位于髂前下棘，尖錐開孔，在髂骨內外側皮質間建立釘道。術中透視選用tepee位片(淚滴位片，入針點)，髂骨斜位片(監測螺釘出針點)，和髂骨直視位片(監測螺釘內外界限)。擰入直徑為6～6.5 mm，長度為60～80 mm萬向椎弓根螺釘，螺釘尖端指向髂后上棘，常規兩側各置釘1枚。用長血管鉗聯通雙側髂棘切口做皮下軟組織隧道，將長連接棒預彎、塑形后經該隧道套入螺釘尾部。可擰松復位架橫杠，根據骨折類型對兩側螺釘進行適當加壓或撐開復位，再次鎖緊橫杠，并鎖緊兩側髂棘處螺釘尾帽[3]。鈦棒深度視患者體型而定，避免壓迫下方股血管、股神經；苗條患者避免過度突出皮下。

1.4 術后康復 鼓勵患者早日在床上行雙踝泵鍛煉活動及主被動翻身，規范抗凝治療，加強鎮痛治療。術后2～3周在床上坐位行部分負重訓練。術后9～12周影像學證實骨痂形成后下地部分負重。

1.5 療效評估 骨盆骨折復位質量按Matta標準評定，全部采用測量骨盆正位X線片，骨折分離移位最大距離<4 mm為優，4～10 mm為良，11～20 mm為可，>20 mm為差[4]。術后功能評分采用Majeed功能評分量表[5]，包括疼痛、步態、運動能力、工作恢復等指標評分。

2 結 果

本組患者手術時間59～144 min，平均76min。其中使用Starr架復位時間15～39 min，INFIX置入的時間19～27 min；術中出血量10～30 mL，平均21 mL。術后19例全部獲得隨訪，隨訪時間9～13個月，平均11.4個月。術后無休克，無切口感染。2例出現下肢深靜脈血栓形成，均規范抗凝、下腔靜脈濾網置入術后無明顯血栓栓塞后遺癥。術后6個月所有患者負重位屈髖、伸髖基本正常。部分患者能觸摸到螺釘尾帽及鈦棒，有1例主訴性生活不適，術后9個月取出鈦棒后緩解。12例患者術后10個月內取出內固定(患者要求取出且經2名醫師閱片確認骨折臨床愈合)。4例出現單側股外側皮神經損傷癥狀，保守治療約3個月麻木感緩解。2例出現單側股神經麻痹癥狀，即刻再次手術調整后癥狀緩解，取出內固定后2個月內步態基本正常。術后復查骨折均一期愈合，愈合時間7～15周，平均13.5周。復查X線片示無內固定松動、斷裂及異位骨化。Matta等標準評定骨折復位結果為優12例，良5例，中2例，優良率為89.45%。Majeed功能評分為(80.55±7.05)分，其中疼痛(23.73± 2.10)分，就坐(9.08±1.30)分，站立(30.82±2.22)分，性生活(2.36±1.52)分，工作(11.25±2.45)分。其中，優8例，良9例，中2例，優良率89.45%。

典型病例為一39歲女性患者，車禍傷4h入院，診斷：骨盆骨折(Tile B2型)。完善術前檢查、待局部軟組織腫脹消退后行Starr架輔助復位下骨盆后環骶2椎體螺釘內固定、骨盆前環INFIX釘棒系統內固定術。術前、術后1個月、10個月復查X線片(見圖2～4)。患者取除內固定1個月后Majeed功能評分優。

圖1 術中Starr復位架安裝、復位照

圖2 術前CT示左側恥骨上下支骨折，骶髂關節前方壓縮骨折

圖3 術后1個月X線片示左側恥骨上 下支骨痂行成，骨折端無明顯移位

圖4 術后10個月取出內固定術后骨折端骨小梁通過，移位<4 mm

3 討 論

3.1 骨盆骨折的特點 骨盆骨折手術的目的是獲得理想性復位，行恰當固定而未引發嚴重并發癥。不穩定的骨折需要通過手術功能性甚至解剖復位以優化患者結局。復位理想是該類型損傷患者手術關鍵點，其有賴于個體骨盆的解剖差異、中心位置，和骨折三維多向位移等因素。明顯移位的骨盆環復位相對困難，尤其是閉合復位，更需要高水準的復位技巧。骨盆骨折通道螺釘置入依賴良好的復位。同時，骨盆解剖結構的立體差異，深部重要結構的毗鄰關系，再加上多平面的多發性損傷，使不穩定骨盆骨折手術順利完成具備一定挑戰性。

3.2 Starr牽引復位架特點 Starr復位架本身，由2枚大的半環碳纖維條和三枚橫杠組成。此外還配備了4枚附著在床沿上的特制夾，各式針桿連接器，桿桿連接器以及額外的碳纖維。復位針包括長5.0 mm螺紋針，以及其他6.0 mm×500 mm針。骶髂螺釘或前柱螺釘或瘦小患者，可選用6.5 mm空心螺釘[4]。C型臂置于健側，傷側框架間隙可便于置入LC-Ⅱ螺釘，單側骶髂關節螺釘、前柱螺絲、雙側骶髂關節螺釘和前柱螺釘(順行或逆行)置入則需要移動C型臂至對側。消毒范圍應包括患側下肢，以允許牽引和擺動臀部位置，可將半環復位架頭端置于腋窩處并襯軟墊利于對抗患肢牽引。兩側半環復位框架牢固固定后，至少1枚橫杠需同時固定保持穩定。隨后打入復位針，1枚6.0 mm×500 mm復位針打入髂嵴內外骨質間指向髖臼頂方向，直接將其固定在復位架上。第2枚復位針定位于髂前下棘周圍指向髂后下棘并牢固固定于復位架上，此時再加上第2枚橫杠。該研究置入第2枚復位針定位并非經典的髂前下棘而是位于髂前上、下棘之間，有利于隨后的INFIX椎弓根螺釘、LC-Ⅱ螺釘和前柱螺釘在髂前下棘處定位鉆入。隨后根據骨折損傷類型和模式逆向復位。復位可輔以患肢股骨牽引以及帶“T”形把手的Schanz針、球釘頂棒、骨盆復位鉗等[6]。針對骨盆骨折垂直移位、內外翻轉、前后旋轉等移位進行復位，具備明顯的優勢，但對骨盆橫向移動及前后位移的控制欠佳。

3.3 釘棒系統的特點 外固定支架內部置入的思路出現同時相關應用逐漸涌現。Kerschbaum等[7]描述了一種前環皮下固定器的使用，其包括椎體螺釘插入髂前下棘內側，并通過皮下的支架連接起來。Cole等[8]提出了一種不同的前環皮下固定方法，通過使用3.5 mm鎖定鋼板固定在髂嵴和恥骨聯合上用前弓來減輕腹股溝韌帶下結構的壓力。目前骨盆前環皮下內固定系統推薦應用INFIX，即于兩側髂前下棘鉆孔打入2枚7～8 mm的椎弓根螺釘，通過6 mm的鈦棒在皮下隧道相連，其有良好的患者耐受度、靈活操作性以及低感染率。Vaidya回顧比較INFIX與恥骨鋼板在不穩定骨盆前環骨折患者中的療效，螺釘周圍異位骨化發生率、內固定拆除后復位丟失、Majeed功能評分無差異，對于肥胖患者、育齡期女性或有泌尿系統損傷的患者更適用[3]。INFIX鈦棒工作長度大，部分前環骨折明顯移位病例應用單純橋接的鈦棒則對前環復位把持力欠佳。目前改良的固定方法即在恥骨聯合上方2 cm處做2～3 cm橫切口，稍分離后定位一側或雙側恥骨結節，與頭側成角45°～60°方向擰入萬向椎弓根螺釘，因此鈦棒上共固定3～4枚螺釘，工作長度縮短并增強其對前環復位的把持力[9]。對于恥骨聯合分離而恥骨上支無骨折病例，也可于雙側恥骨結節處置釘并用短鈦棒連接的改良方式固定[10]。

3.4 INFIX并發癥 INFIX在骨盆骨折內固定領域應用逐漸推廣，然其適應證和風險也需正視。最常見的并發癥是異位骨化(35%)和股外側皮神經刺激(30%)。Vaidya和Cole報告其對股外側皮神經的刺激最為普遍(分別為32%和4%)[8，11]。本組4例出現單側股外側皮神經損傷癥狀，并有2例出現單側股神經麻痹癥狀。雖然骨盆骨折致股神經功能缺損是很常見的(6.5%)，但與INFIX應用相關的醫源性股神經麻痹也偶有出現，通常為鈦棒下方肌腔隙內髂腰肌和股神經壓迫所致，表現包括跛行，屈髖、伸膝無力以及大腿前和內側感覺麻痹[12]。股神經病損致跛行可表現為“膝蓋彎曲”、“絆倒”或“上樓無力”，力弱者需要輔助行走和膝關節支具支撐[13]。在股神經病損的鑒別診斷中須鑒別股外側皮神經和腰神經病變。保守治療包括疼痛控制，膝關節支具支持，早期物理治療等，通常預后良好。然而，預防和避免醫源性損傷是保護股神經的最佳管理。Vaidya等[11]報告理想情況下，螺釘尾部切跡位于縫匠肌的水平，或是輕微突出表面；肥胖患者螺釘尾部凸出骨面可為30～40 mm。由Vaidya等[1]進行的解剖學研究表明，與橋接鋼板技術相比，從植入物到神經血管結構的距離是相當的。因此，距離本身并不能解釋有些病例會出現醫源性股神經麻痹。

股血管壓迫是極為罕見的并發癥，Smith匯報第一個INFIX置入后發生血管性壓迫的病例，通過急診翻修解除了血管的壓迫[14]。加強圍手術期管理可考慮：a)可置入鼻胃管以防止潛在的腹脹，術前常規通便；b)完善術前體查，處理Morel-Lavalle’e軟組織血腫和標記動脈走向；c)INFIX鈦棒置入時可使用無菌超聲多普勒評估股血管血流變化，并確保其置于皮下，避免過深壓迫皮下深部結構；d)對復位桿進行操作并固定于復位架時，應確保桿處于適當曲度，防止骨盆內的結構受到擠壓[15]；e)術中術后考慮股血管壓迫，應及時咨詢血管外科醫生，必要可行緊急血管造影檢查。術者需具有嫻熟的操作經驗且明確個體差異，從而對血管神經損傷術后早期診斷及時處理。

總之，應用Starr復位架輔助復位不穩定骨盆骨折、INFIX內固定系統固定在操作上是安全可行的，閉合復位加有限切開復位結合通道螺釘技術也符合骨盆骨折微創治療的發展趨勢。對于單純采用Starr復位架不能達到滿意復位的骨盆骨折，可輔助小切口切開復位再嘗試置入螺釘。骨盆前環多段骨折且明顯移位者可使用改良方法于雙側恥骨結節處行螺釘固定增強鈦棒把持力度。患者術后功能改善明顯，并發癥發生率低且臨床翻修簡便，特別適用于肥胖患者，值得臨床推廣。本研究病例數較少，手術流程可繼續優化改進，缺乏長期隨訪療效，尚需進一步生物力學實驗的驗證，以全面觀察該技術的臨床療效及并發癥。