嬰兒髖關節發育不良的早期超聲診斷和早期干預

蔣立，樓躍

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院小兒骨科，江蘇 南京 210000)

發育性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是小兒最常見的四肢畸形之一，在嬰兒期臨床表現不明顯，早期診斷困難，易錯過保守治療的最佳時期，如錯過治療的最佳時機則難以矯正關節畸形而留下終身殘疾。我院對2015年3月至2017年5月就診的318例嬰兒，運用超聲診斷技術開展DDH的早期篩查，并對診斷為DDH的22例患兒進行早期干預，取得了良好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 儀器與方法 使用Philips IU22超聲診斷儀，探頭頻率為5～7.5 MHz，儀器自帶髖關節超聲測量軟件。

所有嬰兒保持側臥位，將超聲探頭置于股骨大轉子上，探頭長軸始終保持垂直，尋找到髖臼骨頂的中央平面。所有受檢者的雙側髖關節均進行2次靜態超聲檢查，在獲得標準的髖關節冠狀面超聲圖像后凍結圖像，選取較清楚的一張圖像，利用自帶軟件測量相關角度。Graf法圖像及測量示意圖見圖1。Graf診斷分型標準見表1。

1.2 一般資料 本組檢測≤6個月嬰兒數為318例636髖，其中男126例252髖(39.6%)，女192例384髖(60.4%)；平均年齡(2.7±1.3)個月。就診原因均為發現患兒兩側大腿皮紋不對稱或臀紋不對稱，經高年資小兒骨科專科醫師行體格檢查確認Ortolani試驗及Balow試驗均為陰性后，行雙側髖關節超聲檢查。按Graf分型髖關節數統計結果見表2。

圖1 Graf法圖像及測量示意圖

表1 DDH的超聲診斷Graf分型標準

表2 DDH的超聲診斷結果

1.3 干預及隨訪方法 根據分型結果及患兒年齡制定不同干預方法和治療方案：a)對于Ⅱa(+)型進行超聲隨訪觀察，時間為4周左右；b)對于Ⅱa(-)型、Ⅱb型、Ⅱc型髖，采用間隙性佩戴Pavlik吊帶20～22 h/d治療，每4周后復查超聲并逐步減少每天的佩戴時間，直至髖關節超聲檢查指標恢復正常后去除吊帶，6～8周；c)對于D型、Ⅲ型、Ⅳ型髖直接予以持續佩戴Pavlik吊帶24 h/d治療，每4周重復超聲檢查，以監測治療效果并及時調整治療方案，如超聲指標明顯改善，6周后可改為間隙性佩戴，直至超聲檢查指標達到正常后再維持2周去除吊帶，治療持續時間12～16周；隨訪過程中月齡>6個月時攝X線片測量髖臼指數[1]以判斷判斷髖關節是否發育正常。其余受檢正常嬰兒均超聲隨訪觀察4周。

2 結 果

318例受檢嬰兒中共檢出DDH患兒22例31髖，患兒數占總人數的6.92%，DDH髖數占總髖數的4.87%。其中男2例3髖，占1.59%；女20例28髖，占10.41%。正常嬰兒男女比為1.24︰1.72，DDH患兒男女比為1.0︰10.0；χ2=18.29，P=0.000，顯示性別差異有統計學意義。

Ⅱa(+)型5髖4周后復查超聲均為正常。19例發育不良髖[Ⅱa(-)型、Ⅱb型、Ⅱc型]中，14例經間隙性佩戴Pavlik吊帶治療6～8周后復查超聲恢復正常；5例改善不明顯，均為Ⅱb型髖，予以持續性Pavlik吊帶治療，4周復查4例恢復正常，1例調整吊帶后2周復查亦恢復正常。7例半脫位及脫位髖(D型、Ⅲ型、Ⅳ型)給予持續Pavlik吊帶治療12周后，3例恢復正常；另4例調整吊帶后4周復查超聲，3例恢復正常，1例未好轉；此1例復查X線測量髖臼指數大于30°，體格檢查存在半脫位，接受閉合復位石膏外固定治療。

3 討 論

發育性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是指發生在出生前及出生后股骨頭和髖臼在發育和/或解剖關系中出現異常的一系列髖關節病癥。它可以是非常輕微的發育不良，也可以是導致成人期嚴重喪失關節功能的髖關節發育異常病變[2]。由于嬰兒DDH臨床表現不典型，缺少簡便有效的影像學檢查手段協助診斷，很多早期DDH患兒不能及時發現，從而延誤了最佳治療時機。1980年以后，隨著奧地利醫生Graf首先將超聲技術引入髖關節檢查[3]，超聲檢查逐漸成為國外新生兒和小嬰兒DDH的早期診斷方法。憑借簡單的操作性和分類的完整合理性，Graf靜態檢查和分類方法是目前使用最廣泛的方法和分類。如何獲取一張清楚且標準的超聲圖像？首先是超聲探頭的選取，探頭的特性影響圖像的質量和診斷的信息，較高頻率的探頭能產生較好圖像結果，但穿透力較弱。小嬰兒髖關節比較接近于皮膚表面，采用較高頻率的探頭是最合適的，隨著年齡的增長，髖部軟組織增厚，探頭頻率需適當降低以增加聲波的穿透性，故我們選用的探頭頻率為5～7.5 MHz。其次確定標準截面。標準截面有三個重要標志：髖臼窩內髂骨最低點、髂骨平面和髖臼盂唇，如果這些標志中有一個沒有看見，那么這張超聲波圖像就不能進行評估。選取標準截面后確定：a)基線：自鄰近髂骨的軟骨膜轉變為髂骨骨膜的標志點至髖臼髂骨回聲團的切線；b)軟骨頂蓋線：骨性髖臼外側緣至髖臼盂中央的連線；c)骨頂蓋線：自骨性髖臼內側緣至骨性髖臼外側緣的切線，α角是骨頂蓋線和基線相交而成的夾角，β角是軟骨頂蓋線和基線相交而成的夾角(見圖1)。進行超聲檢查時，檢查者依靠識別解剖結構的邊界與相互關系，通過對回波幅度的分布與性質情況作出判斷，這一過程具有主觀性，檢查者的技術與經驗對準確讀取圖像至關重要。Simon等[4]認為檢查者的經驗、操作技術熟練程度不同，其采用Graf法檢查結果也不同，經驗豐富的檢查者評測的一致性高達90%。因此，只有通過標準化超聲檢查技術，提高檢查者的操作技能與經驗，才能獲得準確的評估結果。

我國是DDH相對高發地區，但是由于我國兒童保健和疾病篩查工作與醫學發達國家相比仍有較大差距，超聲篩查未普遍開展，致使晚期DDH的發病率居高不下。據南京醫科大學附屬南京兒童醫院近20年收治的3 000多例DDH統計分析，小于6個月確診并得到及時治療的病例不足20%，1.5歲以上接受治療的病例超過60%，說明積極推廣和普及DDH早期篩查、診斷及治療意義重大。21世紀初國內才漸有學者開始此項工作[5-9]，目前國內在篩查策略及治療適應證方面仍沒有達成共識，目前國際普遍認為：新生兒都應該行髖關節穩定性的臨床查體，但也沒有其他公認的篩查標準[10-11]。本研究318例受檢嬰兒均根據《歐洲兒科放射學會髖關節篩查推薦規范》納入研究組，研究結果顯示性別差異有統計學意義。而嬰兒DDH臨床表現不典型，尤其是發育不良和半脫位，我國現階段小兒骨科醫師匱乏，無法進行常規臨床體檢，下肢皮紋不對稱可能是僅有的能普遍發現的非特異性體征，此次皮紋不對稱患兒中DDH檢出率為 6.92%，遠較相關文獻報道的普通人群發病率高[12]，故有皮紋不對稱表現的女嬰應屬于DDH的重點篩查對象。

DDH治療的關鍵是獲得和維持股骨頭在髖臼中的同心圓復位，刺激髖關節整體的發育和生長，以期達到股骨頭和髖臼的正常解剖關系。Pavlik吊帶通過屈髖外展達到髖關節的復位，是治療嬰幼兒髖關節發育異常的常用方法[13-14]，其佩戴方便、利于及時調整、護理容易、家長配合度高，結合超聲無創、無輻射的跟蹤檢測，對嬰幼兒來說傷害最小痛苦最小。本研究中，治愈率96.2%，未成功的1例為Ⅳ型髖，分析原因為該患兒體格檢查Ortolani試驗陰性，Pavlik吊帶屬于“軟性固定”，無法自發復位髖關節，故保守治療失敗。有文獻報道佩戴Pavlik吊帶的并發癥較多，本研究中，除有5例出現皮膚損害，經過換藥護理治療后痊愈，11例出現短期的關節僵硬，被動鍛煉后消失，未發現股骨頭壞死、Pavlik病、股神經麻痹等情況，可能與隨訪時間相對較短，病例數相對較少有關。

總而言之，超聲檢查可以輔助嬰兒髖關節發育異常的早期診斷，Pavlik吊帶有效治療嬰兒髖關節發育異常，同時超聲能監測髖關節發育異常早期干預治療的效果，并進行動態跟蹤，指導治療方案的調整，兩者相輔相成，是行之有效的DDH早期診斷和早期干預的方法。