壓力性損傷老年患者營養篩查及營養干預的研究進展

郝瑩，張志穎，郭欣穎

（北京協和醫院，北京，100730）

據全國老齡工作委員會辦公室發布的最新數據顯示［1］，截至2017年底，我國60 歲及以上老年人口2.41 億人，占總人口17.3%，預計到2050年前后，我國老年人口數將達到峰值4.87 億，占總人口的34.9%，預計2025年我國將成為超老年型國家。隨著老年人的生理功能衰退，皮膚老化，軟組織新陳代謝率降低，皮膚變脆弱，使得老年人成為壓力性損傷的高發人群［2-3］。壓力性損傷是指身體局部組織長期受壓，局部組織持續缺氧、缺血，血液循環障礙，營養缺乏，從而導致的組織破損和壞死［4］。住院期間，老年患者發生壓力性損傷的概率為10%～25%，營養不良是繼壓力之外影響壓力性損傷發生的第2 大因素。研究表明［5］，體重指數低、體重低食物攝入減少均是影響壓力性損傷發生及愈合的獨立危險因素。因此，營養干預對避免、延緩壓力性損傷的產生及促進其愈合有著至關重要的作用。本文通過回顧分析營養干預在壓力性損傷老年患者中的研究進展，旨在為今后的臨床護理工作提供借鑒。

1 營養不良對壓力性損傷的影響

研究顯示［6-9］，壓力性損傷是多種不良因素共同作用的結果，其中營養不良是壓力性損傷發生的重要獨立危險因素之一。壓力性損傷發生率與營養狀況的惡化呈正相關，住院期間，存在營養風險老年患者發生壓力性損傷的概率是營養正?；颊叩?.39 倍，其中與營養不良相關導致的壓力性損傷占14.50%，76.72%老年患者的壓力性損傷是由營養相關問題所致［9］。壓力性損傷好發于骶尾部、足跟、髖部、肘部、脊椎體隆突處、枕骨粗隆、肩胛部、耳部，以上部位均缺乏皮下脂肪，容易發生壓力性損傷。低蛋白血癥、皮下脂肪減少、肌肉萎縮營養不良的患者，容易發生壓力性損傷。改善患者的營養狀態，能有效地延緩或阻止壓力性損傷的發生，降低壓力性損傷的發生率，促進已發生壓力性損傷愈合。

2 營養篩查

及時對老年患者進行營養管理是預防壓力性損傷發生的重要環節。營養干預對于壓力性損傷的預防和治療均顯示出良好的效果［5］。營養干預的步驟包括確定營養問題、 確定干預目標并建立營養干預計劃、實施營養干預計劃、評估營養干預效果等步驟。

2.1 成立營養支持團隊

營養支持小組必須是與患者密切相關的有關人員，應由臨床醫師、營養師［10］、護士、藥師及檢驗技師等組成［11］，以此來確保住院患者得到有效的營養支持，除此外也可以邀請熟悉患者的自身膳食或性格特點的家屬加入營養支持小組，從而制訂滿足患者需求的個性化營養支持計劃。護士與患者接觸最多、能及時了解患者的營養變化，也是患者營養支持的操作者，所以護士在營養支持團隊中發揮著至關重要的作用［12-13］。

2.2 確定營養問題

通過評估老年患者目前的營養狀態，可發現營養不良的風險；對已經發生壓力性損傷的老年患者進行營養評估，可以幫助醫護人員制訂合理的營養干預方法，使老年患者得到及時的營養支持、從而阻止或延緩壓力性損傷的發生，促進壓力性損傷的愈合。

2.2.1 營養篩查及評估工具 現階段營養評估方法和指標較多，迄今無共識的“金標準”［14］。目前，常用的老年患者營養篩查及評估工具有以下幾種。

2.2.1.1 微型營養評價法 （mini nutritional assessment，MNA） 該方法［15］包括人體測量、綜合評估、膳食評估、主觀評定4 方面共計18 個項目，①人體測量，包括體質量指數（body mass index，BMI） 、上臂圍、小腿圍、近3 個月體質量下降情況；②綜合評估（獨立生活能力、服藥情況、近3 個月是否遭受心理壓力或罹患急性疾病、活動能力、神經心理問題、皮膚狀況） ；③膳食評估（每日進餐次數，蛋白質、蔬菜、水果和液體的攝入情況，近3 個月因食欲不振、 咀嚼或吞咽困難導致的食物攝入量減少問題，自主進食能力） ；④主觀評價（對健康和營養狀況的自我評價）。采用5 級記分法，總分30 分。得分在17 分以下表示為營養不良；得分在17～23.5 之間表示有潛在營養不良；得分大于24分為營養正常。MNA 主要用于老年患者的營養評估，包括用于有營養不良風險的老人，也可以用來評估已經有營養問題老人目前的狀態，但量表的長度限制了它的應用，目前尚未有研究表明MNA評分與患者臨床結局的關系，還需進一步研究。

2.2.1.2 微型營養評價精法（short-form mininutritionalassessment，MNA-SF） MNA-SF 是 由RUBENSTEIN 等［16］將MNA 進行簡化后得出，共6 個方面的問題：①近3 個月因食欲不振、咀嚼或吞咽困難導致的食物攝入量減少問題；②近3 個月體質量減輕情況；③活動能力（是否床）；④心理壓力或急性疾??；⑤神經心理問題（癡呆或抑郁） ；⑥BMI?？偡譃?4 分，得分小于11 分表示為有營養風險，得分大于等于11 分為營養正常。使用MNA-SF 進行營養評估僅需要3min，大大節省了時間。研究表明［16］，MNA 及MNA-SF 均適用于老年人營養評估，且信效度良好，其中MNA 更加詳細，全面；MNASF 更加簡單易行。故MNA-SF 更加滿足于臨床工作需求，MNA 比較適用于科研。但該工具敏感性低，漏診率較高，所以當MNA-SF 分值在11～12 分時，可以參考患者其他營養生化指標或使用其他詳細的營養評估工具再次對患者進行營養評估［17］。

2.2.1.3 營養風險篩查方案（nutrition risk screening 2002，NRS 2002） NRS 2002 是歐洲腸外腸內營養學 會 （European Society for Parenteraland Enteral Nutrition，ESPEN）推薦使用的住院患者營養風險篩查方法［18］。該工具從人體測量、膳食攝入情況、近期體重變化、 疾病的嚴重程度這4 個方面對患者進行整體的營養評估?；颊咝g前24h 內，使用NRS2002 營養風險初篩表（表1） 和終篩表（表2）評估患者營養狀況，初篩表4個問題中，如有任意一個問題回答為“是”，則按NRS2002 終篩表篩查，若所有問題回答為“否”，則每隔1 周篩查一次；營養風險以終篩表總得分評定，總得分＜3 分則不存在營養風險，總得分≥3 分則存在營養風險。NRS 2002 不僅能前瞻地、動態判斷患者營養狀態變化，評估患者營養不良的風險，還能及時反映患者的目前的營養狀況，為調整營養支持方案提供證據。NRS 2002 對存在壓力性損傷高風險的高齡老人營養狀況評估價值較大，但是，該工具只能用于判斷患者是否存在營養風險，營養風險程度與得分高低無關。

表1 NRS2002 營養風險初篩表

表2 NRS2002 因營養分先終篩表

2.2.1.4 營養不良通用篩檢工具（malnutrition universall screening tool，MUST） MUST 由英國腸外腸內營養協會多學科營養不良咨詢小組開發［19］，適用于不同醫療機構及不同專業人員使用。MUST 營養評估內容包括BMI、體重喪失、急性疾病影響。BMI評分分為三檔：BMI ≥20.0kg/m2評0 分；18.5 kg/m2～20.0kg/m2評1 分；BMI≤18.5kg/m2評2 分。近3～6個月體重丟失＜5%評0 分；體重丟失5%～9.9%之間評1 分；體重丟失≥10%評2 分。膳食攝入變化、急性疾病影響導致禁食或攝食不足超過5 d，評2 分。MUST 總分為6 分，得分為0 分，代表低度風險；得分為1 分，代表重度風險；得分大于等于2 分，代表高度風險。該工具的優點在于容易使用和快速，在5min 內即可完成，并適用于所有的住院患者。由于老年人在身體組成、 生理功能與營養代謝方面均有其自身的特點，更容易發生營養不良。NRS 2002 營養評估工具不僅評估老年患者的營養狀態，還考慮了疾病對營養的影響，從全人的角度對患者進行整體評估，不僅能預測老年患者發生營養不良的風險，還能前瞻性地動態判斷患者營養狀態變化，但是其項目較多，使用時間相對較長。

2.2.2 營養篩查及評估工具應用 RASLAN 等［20］對MNA-SF、MUST 和NRS 2002 這3 種營養 篩查工具對住院患者臨床結局的預測作用進行比較，結果表明MNA-SF 和NRS 2002 對患者的臨床結局有較好預測作用，而NRS 2002 預測作用更強。NRS 2002 和MUST 的篩查結果與住院時間有關，而MNA-SF 的結果與住院時間無關，患者術前采用NRS 2002 進行營養篩查。在臨床工作中，醫護人員可以采用MNA-SF 工具進行初步營養不良篩查，當MNA-SF 分值在小于12 分時，根據具體情況可以使用MNA 或NRS 2002 對其再次進行詳細的營養評估，從而及時發現老年患者存在的營養問題，及早應對，并能減少臨床的工作量，提高醫療和護理工作質量。

3 營養干預

3.1 確定營養干預目標

確定營養問題后，營養師結合評估結果與患者營養生化指標結果制訂營養方案，包括明確營養干預目標，選擇干預方法及途徑，制訂營養干預計劃，其中營養目標應該是準確、清楚、有時間限制、有效、操作性強、可衡量的。例如：MNA-SF 得分增加、單項營養指標如白蛋白、紅細胞計數等可達到的理想水平等。在個體營養方案實施前，營養支持小組與親屬成員需再次進行溝通，進一步補充和完善包括日常飲食、 營養支持等方案的具體實施［21］。

3.2 建立并實施營養干預計劃

對于營養評估顯示出營養風險的老年患者應給予營養支持，尤其關注于蛋白質、微量元素、能量攝入不足者的營養補充。根據患者自身條件，予其腸內營養支持或腸外營養支持，腸內營養支持又包括口服營養補充及經管路營養補充。現階段國內針對腸內、 腸外營養支持對壓力性損傷愈合的影響研究較少，且對于壓力性損傷老年患者的營養支持，臨床上通常聯合應用腸內營養支持及腸外營養支持來滿足患者營養需求。

3.2.1 腸內營養支持 目前，市場上的腸內營養制劑通常都含有大量優質蛋白質、 微量元素及膳食纖維等，能夠滿足不同機體的營養需求。早期應用腸內營養制劑，能有效改善患者營養狀態，促進蛋白質合成，降低早期炎性反應發生率，從而降低壓力性損傷風險，促進傷口愈合。一項Meta 分析結果顯示［5］，富含高蛋白質的腸內營養支持可以顯著降低患壓力性潰瘍的風險（約25%），同時作者認為，當前并沒有足夠的證據證明腸內營養對有壓力性損傷風險患者的壓力性損傷發生率、 壓力性損傷的并發癥、患者生活質量有影響。目前，國內只有少量的研究探討腸內營養對壓力性損傷的影響。相關研究結果顯示［22-24］，腸內營養能降低壓力性損傷發生率、收縮壓力性損傷面積、促進傷口愈合，但不能降低病死率和提高壓力性損傷治愈率。腸內營養制劑富含多種微量元素及蛋白質，其中蛋白質是皮膚的重要組成物質，血清白蛋白降低是導致老年患者壓力性損傷發生的重要營養危險因素［25］，同時維生素、礦物質和微量元素的缺乏也會增加發生壓力性損傷的危險性。腸內營養制劑常用的使用方法為口服營養補充及經管路營養補充。對于可以經口進食存在壓力性損傷的老年患者，可以根據其營養狀態制訂適宜的飲食計劃，建議采用口服營養補充，多進食富含蛋白質、微量元素的食物，例如：魚肉、瘦肉、水果等，來滿足身體的營養需求，除此之外，還應適當增加口服腸內營養制劑，從而促進壓力性損傷的愈合。對于無法經口進食的壓力性損傷的老年患者，應及時應用管飼及早提供腸內營養制劑。

3.2.2 腸外營養支持 郝文立［26］對存在大面積壓力性損傷的患者早期使用結構脂肪乳劑和中/長鏈脂肪乳劑，結果表明，兩者均可糾正負氮平衡，且結構脂肪乳劑則更明顯的改善壓瘡患者的負氮平衡，有效地改善大面積壓瘡患者的蛋白質代謝，有利于大面積壓瘡患者更快地恢復。目前，關于腸外營養支持對壓力性損傷影響的研究較少。

3.3 評估營養干預的效果

在營養干預計劃實施的過程中，要及時監測及評價其效果，在進行營養支持支持的第1 天、第7天、第14 天、第21 天分別對患者營養狀況及壓力性損傷愈合情況進行動態評估，包括壓力性損傷傷口變化、患者BMI 指數，生化指標等，及時調整營養 支 持方案 以達到 最佳效 果［27］。OHURA 等［28］針對存在III-IV 期壓力性損傷且需要鼻飼腸內營養的患者，通過監測患者的體重及血液生化指標，確定患者目前的營養狀態，確定營養問題之后根據患者營養狀況給予不同能量的腸內營養制劑，結果顯示，患者的體重增加、血液前白蛋白有所改善及壓力性損傷面積縮小。以上實踐表明，營養干預是預防老年患者壓力性損傷發生的重要干預措施，在降低老年患者壓力性損傷發生的同時，又促進已發壓力性損傷的愈合。

4 小結

營養干預既可以降低老年患者壓力性損傷發生率，還可以促進已發壓力性損傷的愈合。營養干預是預防老年患者壓力性損傷發生的主要措施，包括腸內及腸外營養。營養篩查是老年壓力性損傷患者營養干預的初始環節，其可以為下一步營養計劃提供依據，但是，國內護理人員對營養篩查認知度不高，不能正確使用營養篩查工具，今后應加強對護理人員營養評估的實踐，為其講解營養篩查工具的使用方法及判斷標準，便于護理人員在日常工作中及早發現患者存在的營養風險，通過多學科團隊制訂營養計劃，使患者減少或延緩壓力性損傷的發生。